[导读] 编译整理：强子
引言
甲状腺乳头状癌的发生率在这几十年里，出现了显著的升高，其主要原因应该与检测方法的改善、民众关注程度升高有显著相关性。就前者来说，细针穿刺细胞学检查起到了重要作用。一方面这一检测方法属于微创，临床及患者的接受程度好；另一方面甲状腺细胞病理Bethesda报告系统病理医师的解读提供了标准化框架，有助于恶性风险的分层及指导后续临床处理。
具体到甲状腺恶性肿瘤来说，毫无疑问乳头状癌是最常见的，约占所有甲状腺癌的90%。虽然大部分甲状腺乳头状癌生物学行为一般为惰性，但也有某些侵袭性亚型会出现较高几率的淋巴结转移、肿瘤复发、甚至导致患者死亡的情况，临床需注意更加积极的处理和随访。
手术标本中对甲状腺乳头状癌病例进行分型相对简单，但仅凭细胞学对甲状腺乳头状癌进行分型则会有一定难度、且存在局限性。比如取材受限、相关亚型之间的区别不明显、病理医师对罕见亚型经验欠缺等，常导致诊断不足甚至误判。
《J Pathol Transl Med》杂志曾刊发过甲状腺乳头状癌及相关亚型细胞学特点的综述性文章。该文重点在于细胞学形态及鉴别诊断，并对液基细胞学标本中与淋巴结转移和其他侵袭性特征相关的细胞形态进行了介绍，也涉及高级别肿瘤（如分化型高级别甲状腺癌）中不同于甲状腺乳头状癌的细胞学特征。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。
甲状腺乳头状癌亚型概述
甲状腺肿瘤包括了一组异质性病种，良性及恶性病种均有涉及。大部分甲状腺肿瘤都是来源于滤泡上皮和滤泡旁细胞的，具体分类则按照世界卫生组织著作中的相关意见：最常见恶性肿瘤为来源于滤泡细胞的分化型甲状腺癌，又可分为甲状腺乳头状癌和滤泡癌，其预后一般较好。该组肿瘤在分子改变上也有谱系性，比如主要以BRAF和RAS突变为驱动突变。与此对应，侵袭性甲状腺肿瘤则临床具有侵袭性生物学行为、预后差，具体如低分化甲状腺癌、间变性癌。这些肿瘤的发生发展中，独特分子改变也起着重要作用。目前认为，从分化型甲状腺癌逐步进展为去分化癌，是由于获得了TERT启动子突变和TP53突变等额外基因突变所致。
作为甲状腺癌中最常见的类型，甲状腺乳头状癌有其独特的大体及镜下特征。大体表现方面，甲状腺乳头状癌一般为实性、伴乳头状结构的肿物，境界清晰或境界不清均可。组织学上，边界呈浸润性，结构上可呈乳头状、滤泡状、实性表现。独特的核特征是具有诊断意义的形态学特点，具体包括核增大、拥挤、重叠、拉长、轮廓不规则、核沟、核内假包涵体、染色质粉尘状。也常见其他特征，如纤维化、砂粒体、
甲状腺乳头状癌中的某些特征可影响其临床行为。甲状腺乳头状癌常见在一侧叶或两侧叶表现为多中心病灶，有淋巴管侵犯，有腺外侵犯；血管侵犯相对少见，但滤泡亚型甲状腺乳头状癌除外。常见淋巴结转移，但远处转移几率低。
最新版的世界卫生组织著作中，甲状腺乳头状癌进一步分为经典型、包裹型、侵袭性滤泡亚型、弥漫硬化型、实性/梁状亚型、Warthin样、嗜酸细胞性、透明细胞性、梭形细胞型、伴纤维瘤病样/筋膜炎样/硬纤维瘤样间质、高细胞型、靴钉样、著作细胞亚型。某些亚型均有独特组织学和细胞学特征、可能会影响临床病程及预后，比如临床更具侵袭性、预后更差，治疗上也需采取不同于经典型的方案。
表1.甲状腺乳头状癌及部分亚型的细胞学特征概述
图例赏析
图1.经典型甲状腺乳头状癌的细胞学表现：单层排列，呈合体样表现。
图2.图示细胞漩涡，为扁平、同心圆状排列的肿瘤细胞簇，无胶质，也是甲状腺乳头状癌的特征性表现。
图3.（A）经典型甲状腺乳头状癌，可见典型核特征，如传统涂片中表现为核增大、染色质毛玻璃样、显著核仁、核内假包涵体；（B）液基细胞学标本中，瘤细胞呈单层合体片状，细胞核显著不规则。
图4.（A）图示甲状腺乳头状癌中大小不一的核内假包涵体，细胞分界清晰，胞质色泽近似；（B）图示非特异性的假包涵体，并无明确的细胞核边界，且可类似肥皂泡样，因此分界不清晰。
图5.核沟为细胞核长轴的褶皱。虽然并不完全特异，但瘤细胞簇至少三分之一存在核沟则提示乳头状癌；且常形成平行或分支表现。
图6.砂粒体，为同心圆型钙化结构，一般见于甲状腺乳头状癌的乳头轴心内；液基细胞学标本中也可查见这一特征。
图7.侵袭性滤泡亚型甲状腺乳头状癌。瘤细胞排列呈微滤泡状（A），（B）核膜不规则，染色质细腻，有显著核仁。
图8.（A）甲状腺乳头状癌，伴囊性退行性变，可见球样细胞簇，具体为致密、圆形细胞簇，伴典型甲状腺乳头状癌的核特征，如核沟。（B）球形结构，不同于癌细胞簇及微滤泡，仅见于良性滤泡结节性病变，具体为境界清楚的圆形结构，周围常有滤泡细胞，是鉴别良性滤泡结节及恶性病变、滤泡性肿瘤的诊断性特征。
图9.高细胞亚型甲状腺乳头状癌的液基细胞学标本：可见平行、拉长的肿瘤细胞，具有甲状腺乳头状癌的特征性细胞核表现，且有丰富的颗粒状胞质。
图10.靴钉亚型甲状腺乳头状癌。（A）传统涂片，可见乳头状瘤细胞簇，细胞核从胞质顶端突起，染色质致密，胞质嗜酸性；（B）液基细胞学标本，瘤细胞失黏附，形态呈彗星样。
图11.弥漫硬化亚型甲状腺乳头状癌。（A）细胞块标本，可见伴鳞状化生的瘤细胞，且有大量砂粒体；（B）液基细胞学标本中的鳞状化生。
图12.（A）甲状腺乳头状癌伴囊性变，可见大量泡沫样组织细胞；（B）仔细观察瘤细胞簇，可见甲状腺乳头状癌的特征性细胞核表现，这也是准确诊断的关键。
图13.甲状腺乳头状癌转移至淋巴结，常见非典型的组织细胞样细胞，类似失黏附的组织细胞，细胞核空泡状，胞质丰富（A）；且可见多核巨细胞（B）。
图14.甲状腺低分化癌。（A）细胞丰富，伴梁状结构；（B）瘤细胞形态单一，核浆比高，染色质粗糙，胞质稀少。
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参考文献
Harahap AS, Jung CK. Cytologic hallmarks and differential diagnosis of papillary thyroid carcinoma subtypes. J Pathol Transl Med. 2024;58(6):265-282.
doi:10.4132/jptm.2024.10.11
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