小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--少见纤维炎性病变（二）

强子华夏病理昨天 10:02 7198 评论

[导读] 编译整理：强子

嗜酸性血管中心性纤维化（IgG4相关病变）

嗜酸性血管中心性纤维化（eosinophilic angiocentric fibrosis，EAF）是一种极为罕见的慢性、肿胀性、阻塞性的眼眶和/或上呼吸消化道病变，可能属于IgG4相关病变，且伴有黏膜下炎症和纤维化反应。这是一种独特的鼻腔鼻窦病变，其组织学特征与面部肉芽肿（granuloma faciale）相似，有人将其视为面部肉芽肿的黏膜亚型。实际上，嗜酸性血管中心性纤维化的患者约1/4会同时存在面部肉芽肿。适应性免疫与细胞毒性颗粒似乎也参与了其发生机制。

嗜酸性血管中心性纤维化患者女性比男性多见，最常见于五十多岁时，主要表现为进行性、长期的气道阻塞，且症状一般已有数十年。其他症状还有过敏、荨麻疹及药物敏感反应，且多达1/3的患者有外伤史或既往鼻部手术史。偶见疼痛、鼻衄、呼吸困难、溢泪、视力改变和/或眼球突出。随着病情进展，鼻腔前部（尤其是鼻中隔）受累可导致鼻畸形（鞍鼻），并常向鼻窦及眼眶侵犯。随着时间的延长，单侧病变可进展为双侧。该病临床病程可呈波动性，期间可有稳定期，但无法彻底治愈。

大部分患者血清IgG4水平升高（>135mg/dL），但重要的是，可能并无系统性表现或多器官症状。值得注意的是，活动期患者外周血浆母细胞计数升高，经治疗后下降，但这并非IgG4相关疾病所特有。抗中性粒细胞胞质抗体水平无升高。

鼻内镜检查，可见黄白色、肉质至砂砾样纤维化的黏膜下肿块，偶伴溃疡。影像学上，病变较大，平均约30mm；MRI中信号密度与灰质相同，增强后中度不均匀强化。

组织学上，嗜酸性血管中心性纤维化的特征性表现是围绕黏膜下毛细血管、小静脉、小动脉的同心圆样、洋葱皮型的致密、硬化-玻璃样变样纤维化，炎症细胞类型混杂，但嗜酸性粒细胞显著。有些区域可能会有显著席纹状或轮辐状纤维化、而不是同心圆样的板层状分布。闭塞性脉管炎是纤维化的结果，这也是IgG4相关病变的特征。

随着时间的延长，长期受损血管周围的纤维化会更为显著，后期炎症细胞的数量会减少，但嗜酸性粒细胞一般仍存在。此外，同一活检标本中可能会见到多个时期的病变。早期病变在毛细血管和小静脉内及其周围嗜酸性粒细胞表现显著，同时有不同程度的淋巴细胞存在。随着时间的延长，逐渐变为细胞数量少的纤维化表现。

还要注意某些阴性指标：无缺血性坏死，无生物胶原溶解性坏死，无核尘，无肉芽肿性炎，无多核巨细胞。一般来说，每个高倍镜下（40*）IgG4阳性浆细胞数量超过50个有助于证实诊断，且IgG4阳性浆细胞数量和IgG阳性浆细胞数量比值大于40%。弹力纤维染色可以显示血管壁被破坏，但这一染色有时难以解读。此外，根据定义，微生物特殊染色应为阴性。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--少见纤维炎性病变（二）图3.嗜酸性血管中心性纤维化。（A）深部间质可见极为显著的硬化性纤维化，伴混合型炎症细胞浸润。（B）血管周围有胶原沉积，伴包括嗜酸性粒细胞在内的混合型炎症细胞浸润。（C）血管周围特征性的洋葱皮样玻璃样变，伴嗜酸性粒细胞增多。（D）每个高倍视野的IgG4阳性浆细胞数量大于50个，该特征也是提示IgG4相关病变的特征之一。

虽然同心圆状、板层样纤维化、富于嗜酸性粒细胞浸润这些特点对于头颈部嗜酸性血管中心性纤维化来说非常独特，但也要考虑某些其他病种，如感染、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、韧带样纤维瘤病、Kimura病、孤立性纤维性肿瘤、炎性肌纤维母细胞瘤、上皮样血管瘤、滤泡树突细胞肉瘤、Erdheim-Chester病等。根据定义，嗜酸性血管中心性纤维化必须进行感染性病原体相关检测并通过多种方法排除感染可能才可以诊断；不过，感染的时候一般不会有那么显著的纤维化，嗜酸性血管中心性纤维化中也没有鼻硬结病中典型的大而空泡状组织细胞。

相关鉴别诊断中，必要的免疫组化检测有助于做出明确区分：纤维瘤病会有β-catenin的细胞核阳性，孤立性纤维性肿瘤表达STAT6，炎性肌纤维母细胞瘤表达ALK和SMA，上皮样血管瘤表达FOSB，滤泡树突细胞肉瘤表达CD21、CD23和CD35，Erdheim-Chester病会有CD163和CD68的表达。Kimura病主要累及淋巴结，具有显著生发中心、嗜酸性粒细胞性微脓肿，且并无漩涡状纤维化。Churg-Strauss病中会有较为显著的肉芽肿性炎伴巨细胞及嗜酸性粒细胞，且少见于鼻腔鼻窦处、并伴哮喘。霍奇金淋巴瘤会有嗜酸性粒细胞增多和硬化性纤维化，但典型的Reed-Sternberg细胞和其他炎症细胞的存在有助于鉴别。可卡因滥用一般临床即可鉴别，因为组织学表现为非特异性炎症、巨细胞反应，且常有伴极化的异物。皮肤为主的颜面部肉芽肿一般表现在血管周围，同心圆状纤维化不明显或缺失。

小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--少见纤维炎性病变（二）图4.嗜酸性血管中心性纤维化的鉴别诊断。（A）鼻硬结症，Mikulicz细胞内可见感染的病原体；（B）炎性肌纤维母细胞瘤，为梭形的蝌蚪样至神经节样细胞增生，并伴混合型炎症细胞浸润。（C）上皮样血管瘤，可见上皮样血管，并富于嗜酸性粒细胞浸润；（D）滤泡树突细胞肉瘤，表现为非典型梭形细胞、细胞核空泡状，伴炎症细胞浸润。