[导读] 编译整理：强子
分期
考虑为鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤的病例，需进行分期以确定原发肿瘤的范围、评估是否有转移性病变可能、排除非鼻腔鼻窦原发的黑色素瘤。具体应包括全面的皮肤检查、肉眼检查、影像学检查等。
内窥镜下获取肿瘤组织进行病理评估，仍是原发肿瘤T分期的基础。由于相关标本多为碎片状，因此这种情况下评估肿瘤厚度的做法不太可靠。实际上，Breslow厚度也并非鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤的预后指标。总之，此时的组织病理学检查重点在于肿瘤范围，也包括有无神经周围侵犯、脉管侵犯、是否侵及包括骨在内的周围结构。核分裂活性，色素，细胞形态，溃疡，肿瘤坏死的程度，肿瘤浸润性淋巴细胞等，也要进行评估，因为可能会影响治疗方案的决策。
按照UICC/AJCC分期方案第八版，所有的鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤都是T3-T4b、III-IV期病变。T3期病变局限于黏膜，下方紧邻软组织，而不管其病变的厚度如何。T4a期为中期进展病变，肿瘤侵及深部软组织、骨组织、软骨、或侵入被覆皮肤；T4b为显著进展期，累及脑、硬脑膜、颅底、第九对到第十二对颅神经、咀嚼肌间隙、颈动脉、椎前间隙、纵隔。
包括CT和MRI在内的影像学检查，是确定肿瘤侵犯范围、检出转移性疾病的标准化、非侵入性检测方案。CT可以检出原发肿瘤周围的骨侵蚀，有助于手术方案的制定；CT也是检测远处转移的首选方案，鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤内脏转移的常见部位包括肺部、胸膜、肝脏。转移灶在CT上可表现为环状增强、中央坏死，且动脉期呈血供丰富。PET-CT联合专用CT（指针对特定部位优化的CT扫描方案）检查显示，FDG高摄取性黑色素瘤转移灶的检测灵敏度达98%，特异度为94%。MRI可用于颅脑转移的检测，其对比度优于CT，敏感性和特异性都更好。由于黑色素可缩短T1弛豫时间，与其他肿瘤的淋巴结转移不同，黑色素瘤转移灶在T1加权成像上常呈高信号，T2加权成像上呈低信号，并伴有不均匀的强化后增强。肝转移灶在非增强T1加权MRI上可呈高信号。
如前所述，按照第八版UICC/AJCC分期方案，鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤所有病例分期均为III期或IV期。这一做法是基于此类肿瘤侵袭性强的临床特点，且被认为是合理的，因为分期的目的是通过对患者进行分层来预测预后并指导治疗。以往对鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤有诸多分期方案，最早可追溯至50年前。一般来说，所有这些方案都是基于局部病变的分层，及分为局部、远处转移两种情况。直至20年前，包括病灶是单发或多发的原发肿瘤特征、以及局部浸润范围才被纳入T分期标准。此外，淋巴结转移灶是否存在包膜外侵犯，现已成为重要的预后评估参数。
预后
鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤患者大部分为局灶性病变，具有淋巴结转移和/或远处转移的几率文献中报道不一，具体为2%至12%不等。相比远处转移来说，淋巴结的情况对生存数据并没有那么显著的预测意义。鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤的预后差，即使手术切除且进行系统治疗后也常有局部复发和转移：具体几率高达50%。有大规模研究表明，5年疾病特异性生存率总体约为25%。
包括性别为男、年龄超过60在内的某些患者特征，与鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤预后更差有关。表现为梗阻症状的患者预后更差。原发肿瘤的某些特征也预示着生存数据降低、但可能不会影响治疗方案，具体如核分裂活性＞2个/mm2、神经周围侵犯、脉管侵犯、肿瘤坏死、低分化成分。
发生于鼻旁窦的病变、以及多原发肿瘤要比鼻腔鼻窦处、单发肿瘤的预后更差。根治性手术治疗后，组织病理学评估切缘阳性相比完整切除病例来说生存时间要缩短。
T分期、局部淋巴结转移、远处转移，这些都对鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤有预后意义；但此时淋巴结转移对生存的影响没有皮肤黑色素瘤那么明显。淋巴结转移的最常见部位为同侧淋巴结，远处转移则一般累及肺部、脑部、骨组织、肝脏、皮肤。不过，鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤患者大部分都在确诊5年内死亡。
治疗
鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤的主要治疗手段，是手术切除、术后常加放疗。放疗和免疫治疗可能会提高无进展生存数据，但对总体生存的影响方面，数据仍有冲突。
大部分患者会在内窥镜下手术切除，旨在达到切缘阴性。内窥镜下手术和开放性手术的生存预后相近，但开放性手术的住院时长更长。
选择性淋巴结清扫并不会改善生存预后，这可能是因为淋巴结转移似乎并非总体生存的显著预测因素所致。
辅助放疗的相关结果不一，但已确定对鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤有好的影响。有研究称可以改善局部控制率、但不影响总生存；但也有人报道称放疗可以延长生存、但不影响局部控制。
皮肤黑色素瘤所用的系统化疗在鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤并未显示有效。与此类似，针对MAPK信号通路的靶向治疗也未见像皮肤黑色素瘤那样有效，具体如针对BRAF的维莫非尼（Vemurafenib）、达拉非尼（Dabrafenib）以及针对MEKP信号通路的曲美替尼（Trametinib）。
免疫治疗对于鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤的效果尚有待确定，但早期报告的结果令人鼓舞。已有伊匹木单抗（ipilimumab）或纳武单抗（nivolumab）免疫治疗达到长期无进展生存的病例报道。其他较大规模的报道也支持对远处转移患者应用免疫治疗以延长无进展生存期。进展期的鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤应用免疫治疗，有报道称可以延长生存期；但也有人认为鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤患者应用免疫治疗对生存期并无明显改善。
鼻腔鼻窦黏膜黑色素瘤治疗失败的最常见原因，是远处转移。
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往期回顾：
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处黏膜黑色素瘤（一）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处黏膜黑色素瘤（二）
小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学--鼻腔鼻窦处黏膜黑色素瘤（三）
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