小部位，大问题-鼻腔鼻窦处病理集中学-鼻腔鼻窦肿瘤中的HPV部分（一）

强子华夏病理前天 09:18 14 评论

[导读] 编译整理：强子

根据《Surgical Pathology Clinics》杂志2024年刊发的鼻腔鼻窦病理学系列文章，从本期开始，我们编译介绍梅奥医学中心病理专家Lewis撰写的关于鼻腔鼻窦肿瘤中HPV问题的相关文章。

简介

人乳头瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是全身各处多种类型异型增生、乳头状瘤、浸润性癌的致病原因。随着HPV检测在临床诊疗中的广泛应用，相关信息也得到了极大扩展。虽然通过PCR技术可在多种不同肿瘤及解剖部位的组织中检测到HPV的DNA，但只有处于转录活化状态的HPV才具有临床意义。具体的评估方案来说，可以单独使用p16作为替代标记（在HPV高发人群中，p16阳性与存在具有转录活性的高危型HPV之间几乎呈1:1对应关系），也可以p16联合HPV DNA或RNA检测，还可单独使用HPV RNA检测（如RNA原位杂交）。

就头颈部来说，具有转录活性的高危型HPV最多见于喉部，尤其腭扁桃体和舌底；也常见于原发灶未明的颈部淋巴结转移性鳞状细胞癌。随着我们了解的深入以及检测方案的成熟，目前发现具有转录活性的高危型HPV在非口咽部位肿瘤中同样存在，且这一现象日益受到重视。其中，鼻腔鼻窦区域似乎是最常见的部位，并可能成为具有转录活性高危型HPV相关肿瘤的另一个热点。

高危型HPV与低危型HPV的不同之处，在于前者转化为原位癌和浸润性癌的几率更高，主要是因为高危型HPV中的E6、E7蛋白更容易分别和Rb、p53蛋白结合。低危型HPV一般被认为是乳头状瘤样病变的驱动因素，具体如呼吸道乳头状瘤病中的鳞状上皮乳头状瘤、肛门处的尖锐湿疣。不过低危型HPV也可见于鼻腔鼻窦处大部分外生性乳头状瘤、以及某些其他肿瘤性病变，甚至偶见于浸润性癌。

鼻腔鼻窦肿瘤概述

头颈部鳞状细胞癌中，发生于鼻腔鼻窦处者仅约3%。尽管鼻腔鼻窦区域肿瘤的总体占比相对较低，但其肿瘤类型繁多、驱动机制多样性。相较于头颈部其他位置来说，鼻腔鼻窦区域的鳞状细胞癌占所有恶性肿瘤的比例最低，仅约60%，且这一比例似乎还在缓慢下降，

鼻腔鼻腔的其他癌种还有涎腺型癌、非涎腺型腺癌（如肠型、非肠型）、鼻腔鼻窦未分化癌、SWI/SNIF改变的癌（如SMARCB1缺陷的癌、SMARCA4缺陷的癌）、神经内分泌癌、以及其他更为罕见的病种，后者如最近才得以阐述的HPV相关多表型癌。这些病种中，高危型HPV是HPV相关多表型癌的定义性特征；其他非鳞状细胞癌中也可偶见有转录活性的高危型HPV，具体如鼻腔鼻窦未分化癌、鼻腔鼻窦神经内分泌癌。

鼻腔鼻窦处也是众多良性上皮性肿瘤的好发部位，如鼻腔鼻窦乳头状瘤和错构瘤，其中有些可以发生癌变。鼻窦乳头状瘤（原称施耐德乳头状瘤）可分为三种类型：外生型、内翻型和嗜酸细胞型；最近有学者提出第四种-“疣状”亚型。高危型和（尤其是）低危型HPV均与外生型和内翻型鼻窦乳头状瘤相关，但与嗜酸细胞型乳头状瘤或错构瘤无关。

病理机制

高危型及低危型HPV如何到达鼻腔鼻窦处并导致肿瘤发生？相关研究通过间接证据回答了这一问题。研究发现，高危型HPV相关鼻腔鼻窦癌最常见于鼻腔和筛窦，而具有“限制性窦口”的上颌窦、蝶窦及额窦发生率最低。这一分布特征支持“高危型HPV通过咽部反流进入鼻窦”的假说。

与之相反，低危型HPV相关肿瘤（如外生型鼻腔鼻窦乳头状瘤及少数报道的低危型HPV相关癌）多发生于鼻腔前部，提示可能经前鼻孔暴露途径感染，但目前基本没有流行病学文献来解释低危型HPV如何到达鼻腔鼻窦区域。

临床实践建议

由于鼻腔鼻窦鳞状细胞癌中有相当比例的高危型HPV检出，且这一结果具有预后价值，根据大量相关证据，美国病理学家协会（CAP）头颈部肿瘤高危型HPV专家小组现建议将HPV检测纳入日常临床实践。不过，这一建议仅用于鼻腔鼻窦鳞状细胞癌及其亚型、以及HPV相关的多表型癌。该建议推荐两种做法均可：可以直接对高危型HPV RNA进行原位杂交，作为独立检测方案；也可以免疫组化p16筛查后、再对p16阳性患者进行HPV特异性检测。与其他高危型HPV检测要求一致，检测范围必须充分覆盖HPV 16型以外的其他高危亚型。CAP明确指出：头颈部癌患者无需常规进行低危型HPV检测。

Tips：鼻腔鼻窦癌中HPV检测临床实践指南

（一）对于鼻腔鼻窦处新确诊的单纯性鳞状细胞癌（及所有亚型）、鼻腔鼻窦多表型癌，都要按照下述方法之一常规进行检测：

1. 仅做高危型HPV RNA原位杂交；

2. P16免疫组化，然后仅对其中的阳性患者进行HPV DNA的PCR检测；

3. P16免疫组化，然后仅对其中的阳性患者进行HPV RNA的PCR检测。

（二）对鼻腔鼻窦处非鳞癌的患者，无需常规进行高危型HPV的检测；

（三）对鼻腔鼻窦肿瘤，无需常规进行低危型HPV的检测。

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参考文献

Lewis JS Jr. Human Papillomavirus in Sinonasal Tract Tumors-Another Head and Neck "Hot Spot" for Prognostically Favorable Viral Disease. Surg Pathol Clin. 2024;17(4):599-614.

doi:10.1016/j.path.2024.07.002