[导读] 编译整理：强子
简介
Spitz肿瘤为罕见的皮肤黑素细胞增生性病变。虽然某些病例的镜下表现具有显著非典型、增生特别活跃，甚至可能会有局部淋巴结转移，但临床病程方面一般为相对良性生物学行为。这种表象的复杂性导致临床对其处理方式的误解日益增多。有鉴于此，法国医学专家Arnaud等人在《Virchows Arch》杂志发表综述，对该组病变的临床、镜下、分子特征及重要鉴别诊断做了详尽介绍。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
历史回顾
该类病变最初由Sophie Spitz于1948年描述，称为“儿童黑色素瘤”。其最初的概念是指：发生于儿童的特殊类型黑色素瘤，相较于大多数成人黑色素瘤来说，生物学行为方面具有较低侵袭性。也正是因为其生物学行为良性，因此很快就将这类病变称为Spitz痣；后续又加入了色素性亚型“Reed痣”。
在分子检测技术应用之前，这类病变主要依靠形态学特征进行诊断，包括但不限于体积较大的梭形及上皮样黑素细胞、嗜酸性小体（即Kamino小体）。2000年，Bastian等在具有促纤维增生特征的Spitz痣亚群中首次发现HRAS基因突变，由此开启了该类病变分子异常的研究。随着p16免疫组化技术的引入，进一步发现：部分形态学非典型病例的真皮成分中常见p16蛋白表达克隆性缺失。这些结果推动了多项CDKN2A的FISH研究，结果证实存在纯合/杂合性缺失。结合前哨淋巴结活检数据的综合分析表明，即使前哨淋巴结显著受累，患者也几乎不会出现全身扩散或死亡。
不过，具有Spitz样形态却明确为恶性、可导致死亡的肿瘤病例存在，凸显了仅凭临床和形态学特征难以预测此类肿瘤生物学行为的问题，且需建立诊断标准以区分“真正的Spitz谱系性肿瘤”和“Spitz样肿瘤”。
2014年，Wiesner等学者通过描述特定基因融合进一步推动了Spitz肿瘤的分子分型；最初的研究包括ALK、ROS1、NTRK1、BRAF和RET基因，后续研究陆续扩展至其他受体酪氨酸激酶基因或丝氨酸-苏氨酸激酶基因。目前，这些互斥性遗传异常已成为疑难病例中确诊真正Spitz谱系肿瘤的基础。
第四版世界卫生组织皮肤肿瘤分类中，扩展了中间型肿瘤（黑素细胞瘤）的概念。这一概念最初由Zembowitz等人在色素性上皮样黑素细胞瘤（pigmented epithelioid melanocytoma，PEM）中提出，现已推荐应用于包括Spitz病变在内的大多数“痣-黑色素瘤”进展谱系模型。这一分类改变对临床处理具有深远影响，因为它突破了传统黑色素细胞病变“非良即恶”的二元论。
最初仅限少数医疗中心开展的分子检测技术正日趋普及且成本降低。这些技术有望对具有Spitz样特征的疑难病例更精准的划分为良性（低风险）、中间型（中风险）、恶性（高风险）。现行第五版在线版世界卫生组织分类中，已将遗传学数据纳入成人和儿童病例的诊断标准。严格遵循这些标准的情况下，已证实Spitz肿瘤总体预后良好。具体详见后述。
临床表现
典型情况下，Spitz肿瘤的临床表现为隆起性或息肉样的红斑/色素性皮损，短期内快速生长。其临床表现谱系中，最良性的一端一般为较小的、5-10mm病变，无溃疡；超过10mm的较大病变则提示可能为黑素细胞瘤或Spitz黑色素瘤。此外，Spitz黑色素瘤及黑素细胞瘤常表现为在原有皮损基础上出现的生长或局部形态变化，且可表现为不对称、边缘不规则、色泽不一等。
需要强调的是，随着能够对Spitz肿瘤谱系进行更精准界定的基因分子检测技术的出现，传统用于区分良恶性病变的临床特征已逐渐模糊。目前越来越多的观察到临床表现极为不典型、但分子特征却为良性的病例。本文将该组肿瘤的临床表现分为三种情况进行讲述。
第一种情况是先前未被发现的生长性皮损。Spitz肿瘤通常表现为快速生长的丘疹或结节，因此Spitz病变快速生长、但呈良性经过者似乎矛盾，而大部分黑色素瘤常需数年生长才达到被发现的程度。就非色素性病变来说，尤其发生于儿童者，临床常误诊为血管性肿瘤，如血管瘤或化脓性肉芽肿，原因在于相比Spitz痣来说，血管性肿瘤更为常见。也正是因为其临床表现方面的这些特点，因此这类病变可能仅部分切除，从而导致组织学诊断难度加大。色素显著的肿瘤则常呈现“星爆状”皮肤镜表现，是Reed痣亚型的典型特征。
尽管大多数Spitz痣表现为小型丘疹或结节，但极少数情况下可生长至较大体积。这些直径超过1厘米的皮损常被临床考虑有黑色素瘤可能而进行切除。广泛性扁平皮损属于斑块型Spitz痣中的特殊亚型，其临床表现可类似浅表扩散型黑色素瘤的放射生长期。
第二种临床表现是观察到原有色素性皮损出现变化。具体可能会有几种特殊改变，如肿物大小和形状改变，从均一着色变为不均一着色。可能会表现为平坦或稍隆起的穹顶状肿物中出现结节状生长。有时整体扁平的皮损发展为巨大结节团块，所有这些表现可能都会导致临床考虑为黑色素瘤而进行切除，且此时应注意在标本中有针对性的查找有没有两个区域：新发改变区域，长期存在的稳定区域。
第三种情况是爆发性Spitz痣。这类病变可同时、或相继出现于肉眼可见的斑痣（nevus spilus）内、或外观正常的皮肤背景下，因为潜在嵌合的致病黑色素细胞并不总会导致皮肤明显色素异常。这类病变大部分与HRAS突变有关，且形态学为促纤维组织增生型Spitz痣；但最近的文献发现这一表现与基因融合相关：FISH检测证实，色素斑块中所有黑素细胞、即使形态学良性表现，也均携带与肿瘤区域完全相同的融合基因。
——未完待续——
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参考文献
de la Fouchardière A, Mazzei ME, Pastor M, Forster AM, Prieto VG. Spitz tumours and mimickers. Virchows Arch. 2025;486(1):143-164.
doi:10.1007/s00428-024-03958-7
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