引言

恶性黑色素性神经鞘瘤（malignant melanotic nerve sheath tumor，MMNST）是新近定义的一种肿瘤类型，在所有神经鞘肿瘤中占比不足1%。该肿瘤来源于神经嵴细胞，外周神经和颅神经均可发生，临床具有侵袭性行为。其实在第五版中枢神经系统肿瘤世界卫生组织分类方案发布之前，该肿瘤曾被称为黑色素性施万细胞瘤，且进一步分为两种情况：主要发生于脊神经和脊旁神经节的非砂粒体型肿瘤以及主要发生于自主神经、内脏、心脏及肠道的砂粒体型黑色素性施万细胞瘤。

意大利医学专家Franca等人曾在《Int J Surg Pathol》杂志报道了一例恶性黑色素性神经鞘瘤，且根据鉴别诊断需要对近10年来的相关病例报道做了文献检索，总结了临床病理诊断中的陷阱及重要线索。为帮助大家更好的了解这一病种及相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

患者为50岁女性，既往史无特殊，因上肢神经根症状并逐渐加重10个月就诊，具体表现为疼痛和针刺样感觉异常，最初位于左臂，后蔓延至对侧。体检见左侧上肢及下肢肌力轻度减退，双上肢腱反射活跃，且左臂C6神经支配区感觉减退。

磁共振成像检测，在C4水平发现一个髓外硬膜内的肿瘤性病变，占据椎管左侧并延伸至相邻的C4-C5椎间孔，伴有骨质重塑改变。病变边缘可见椎间孔外延伸，并对头长肌造成轻度压迫。该病变导致脊髓移位并受压，相应节段可见压迫性脊髓病征象。MRI中，该病变由于含有黑色素和高铁血红蛋白成分，表现为T1加权像不均匀高信号、T2加权像低信号的特点，且在对比剂增强后显示明显强化。上述影像学表现符合脊髓神经鞘瘤的特征。

图1.MRI表现：矢状位T2加权像（A）和T1加权像（B），表现为一个髓外硬膜内的肿瘤性病变压迫颈髓。由于黑色素沉积，该病变在T2加权像上主要呈低信号，在T1加权像上呈高信号。轴位T2加权像和T1加权像证实了上述表现，并显示病变向椎间孔内延伸。

综合上述信息，建议进行手术治疗：通过C4-C5双侧椎板切除实施肿瘤切除，术中辅以神经电生理监测。在显微镜直视下，沿中线切开硬膜，采用标准显微外科技术将病变的硬膜内近端部分与颈髓分离，并“整块”切除。肿瘤富于血管，质地柔软。识别肿瘤最远端部分，沿神经走行从远端向近端分离至其椎间孔内延伸部分。整个手术过程中神经电生理监测显示电生理反应正常，手术过程顺利。术后神经系统症状得到改善，左侧上下肢肌力减退完全恢复。

术后7天行MRI检查，示手术切除后改变，除椎间孔远端部分残留小病灶外，原发病变已切除。一个月后影像学随访，全身PET-CT扫描未发现代谢增高的转移性病灶证据，MRI显示颈椎残留肿瘤显著增大。患者转诊接受质子束放射治疗作为辅助治疗。一年后临床和影像学随访显示神经系统检查正常，MRI未发现残留肿瘤再生长的证据。

送检手术标本为多块质地柔软、呈灰白色的组织碎片。镜下检查，为多个纤维性组织碎片，其内有多灶性色素性肿瘤细胞浸润，细胞数量多，体积中等至较大，胞质丰富且嗜酸性，细胞核具有多形性，核仁突出，局部可见核内假包涵体。未见核分裂及坏死灶。

需要指出的是，肿瘤中有神经源性组织、但无正常神经结构。免疫组化检测，瘤细胞阳性表达HMB45、MART1、SOX10、S100，BRAF为阴性，BAP1仍有表达。Ki-67增殖指数约2-3%。

图2.（A）肿瘤细胞主要为多边形，细胞分界清晰，胞质丰富，嗜酸性至透明，有些可见黑色素；该视野中的细胞核相对均一，有显著核仁。（B）图示浸润性生长；（C）部分视野有名气的间变特征；（D）明确存在神经源性组织，S100阳性可证实这一点。

图3.免疫组化检测，瘤细胞阳性表达HMB45（A）、MART1（B）、S100（C）、SOX10（D）。

根据上述信息，本例诊断为恶性黑色素性神经鞘瘤；但出于鉴别诊断考虑，还是做了一些分子检测：结果表明存在多个体细胞变异；拷贝数分析未发现显著染色体畸变。该例的甲基化谱与“黑色素性施万细胞瘤”肿瘤分类高度匹配。

文献检索结果

作者表示，在前述时间范围内共计检索出40例脊柱的恶性黑色素性神经鞘瘤/黑色素性施万细胞瘤。详细病例特征请移步原文，关于相关病例的特征概述如下：

该组患者男性23例，女性15例；其余2例未报告性别。患者年龄18岁至72岁不等，年龄中位数42.6岁。患者主要表现为神经根性感觉/运动障碍，症状分布取决于肿瘤的解剖定位。有4例做了基因检测，其中2例 通过检测BRAF V600E突变排除了黑色素瘤诊断，1例 做了全基因组测序分析，1例 排除了Carney综合综合征和Li-Fraumeni综合征。

有37例提供了MRI信息，且1例做了PET/CT。病变特征相关描述不一。做了相关描述的病例中，肿瘤均有增强。就解剖部位来说，颈部8例，胸部15例，腰部13例，骶部4例。就病变与脊髓的解剖关系来说，34例位于髓外，2例位于髓内；且3例骶骨肿瘤中，有2例伴有骨内侵犯成分。

有29例仅做了手术切除，7例手术切除加放疗，2例手术切除加放疗及化疗。1例做了诊断性活检，后进行了化疗。1例拒绝治疗。40例患者中，22例有随访数据。10例出现了复发，时间为3个月至6年不等。

19例患者有诊断信息，其中17例诊断为黑色素性施万细胞瘤，2例诊断为恶性黑色素性神经鞘瘤。17例描述了肿瘤生长方式，具体为束状（n=6）、片状（n=2）、合体样（n=1），还有7例描述为混合型。剩余23例未提及生长方式。

就细胞形态来说，梭形者14例，梭形及上皮样细胞混杂为15例，单纯上皮样者1例；其余10例未提及细胞形态。这40个病例中，有5例为多形性。仅有4例明确提及了核分裂情况，具体为1个/10HPF者2例，<1个/50HPF者1例，5个/10HPF者1例。其余未明确计数核分裂的病例中，均描述为“核分裂低、难以查见、无、罕见”。40个病例中，仅2例报告有坏死。

该文还总结了恶性黑色素性神经鞘瘤、脑膜/脊膜黑色素瘤、转移性黑色素瘤的鉴别诊断要点，详见表1。

表1. 恶性黑色素性神经鞘瘤、脑膜/脊膜黑色素瘤、转移性黑色素瘤的鉴别诊断要点

小结

脊柱恶性黑色素性神经鞘瘤的诊断很具有挑战性，主要是其鉴别诊断范围较广，需排除神经鞘瘤和其他黑色素细胞性肿瘤；且不同的诊断意味着不同的治疗方案和预后。本文原作者建议，需结合临床病史、精准的影像学检测、形态学特征、免疫组化及分子检测以明确诊断。

尽管辅助治疗的有效性尚存争议，但此类肿瘤的潜在恶性行为提示需进一步治疗，尤其是未能完全切除的病例。质子束治疗是一种有吸引力的选择，可降低对邻近关键神经结构的毒性。未来需更多研究和长期随访，以明确其在该肿瘤治疗中的作用。

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参考文献

Franca RA, Di Crescenzo RM, Ugga L, Della Monica R, D'Avella E. The "Pigmented Side" of Nerve Sheaths: Malignant Melanotic Nerve Sheath Tumor. Int J Surg Pathol. Published online November 20, 2024.

doi:10.1177/10668969241295689