[导读] 编译整理：强子
肺泡微石症是一种罕见的遗传性疾病，导致磷酸钙晶体在肺泡腔内广泛沉积。影像学考虑到这一病变可能，进而做遗传性检测即可做出诊断并确定相关亚型，一般无需有创操作，因此病理科遇到相关标本及诊断问题的机会也很少。但作为研究疾病发生、发展和转归的病理医师，熟悉这一病种还是很有必要的。为此我们特将丹麦Aalborg医院肺病专家Enemark等人曾发表于《Yale J Biol Med》的关于该病的综述编译介绍给大家，希望有助于我们对这一病种的认识。
流行病学
肺泡微石症在全球范围内均有发病，并无地域特异性或种族特异性。土耳其、意大利、美国，是报告病例数量最多的国家。此前认为男性发生率稍高，但随着病例数量的增多，目前男性和女性发生率近似。
临床症状及表现
部分患者可无症状维持数十年，但多数患者表现为劳力性呼吸困难和干咳。这类咳嗽通常无痰，且罕见情况下有咳出微小钙化结石的报道。其他常见症状还包括疲劳和胸痛。
该病最常见于40-60岁出现症状，但包括婴幼儿在内的任何年龄段均可出现症状。儿童患者症状可能更严重，具体可与成人相似，如呼吸困难、咳嗽，也可能表现为发育迟缓和反复下呼吸道感染。
肺泡微石症一般为偶然发现，典型情况下为患者因检出特征性影像学表现而接受进一步检查或通过家族筛查而得以确诊。该病的症状可稳定多年，且进展速度通常较为缓慢；但多数肺肺泡微石症患者最终会发展为呼吸衰竭和心力衰竭，甚至导致死亡。随着病情进展，患者可能出现间质性肺疾病样症状，并可能发生I型低氧性呼吸衰竭。
多数患者早期临床检查无异常表现，但随着病情进展，可能出现杵状指以及外周性或中心性发绀等体征。需注意的是，患者可能表现出上述全部、部分相关体征或完全无相关体征。肺肺泡微石症患者的肺部听诊可表现为双侧细湿啰音、肺底呼吸音减弱，或听诊无异常。患者常表现为I型低氧血症（静息状态下血氧饱和度降低或活动后进一步下降），疾病进展期出现呼吸急促（气促）和心动过速。
生化检查
肺泡微石症的特征性病理表现为肺泡内同心圆状钙磷结晶沉积，但患者血清钙、磷水平通常保持在正常范围内。
肺功能检查
肺泡微石症患者肺功能检测多表现为不同程度的限制性通气功能障碍、一氧化碳弥散量（DLCO）降低，部分患者可出现严重弥散功能受损。与其他临床指标类似，患者的肺功能表现也会有显著差异，从完全正常到典型的限制性通气功能障碍均有可能。具体可有用力肺活量（FVC）降低、肺总量（TLC）下降、一氧化碳弥散量（DLCO）降低。这些表现可随着病变进展而恶化，随着时间的延长表现的更为显著。六分钟步行试验（6MWT）结果可反映疾病进展程度，随着病情加重，患者通常表现为：步行距离显著缩短、运动后血氧饱和度下降（去饱和）。
影像学检查
胸部X线平片通常是提示肺泡微石症的首个诊断线索，其特征性表现为双侧弥漫性微结节钙化浸润影（中下肺野最为显著）；X线上呈现细沙粒样高密度影，即“沙暴样”改变。值得注意的是，这类显著的影像学表现与患者临床症状可能完全不符，部分患者甚至可无症状。
图1.同一病例间隔18年的胸部X线平片，可见双侧特征性的“沙暴样”表现。图中的起搏器与患者的肺泡微石症无关。
CT、尤其高分辨率CT（HRCT）中，可显示与传统胸片相同的“沙暴样”改变。CT中查见的微结节可高达3mm。此外，常见胸膜和小叶间隔的增厚、钙化，且常伴胸膜下囊肿，即所谓的“黑色胸膜征”（black pleura sign）。也曾有过“毛玻璃影”及“铺路石样”表现的报道。
图2.肺泡微石症高分辨率CT，可见弥漫性微钙化灶。该病中常见的从肺尖到肺底密度梯度在此清晰可见。箭头所指为胸膜下囊肿，即“黑色胸膜征”。
锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐（TcMDP）骨显像检查可显示肺部放射性示踪剂的显著浓聚。然而，该检查无法提供比高分辨率CT更多的诊断信息，因此临床上很少需要采用此方法。
肺部超声也可用于显示肺泡微石症中的胸膜增厚和不规则以及细小钙化，后者为高回声灶而并无后方声影。
超声心动图可显示肺泡微石症对循环系统的继发影响，尤其是肺动脉高压及相关表现，例如右心室扩大，而左心室功能通常保持正常。
分期
近些年，有人提出肺泡微石症可分为四期，具体是根据高分辨率CT中所见而区分：
I期：有时称为“钙化前期”，因为此时微结石数量较少且钙化程度轻微。由于多数患者在确诊时已出现更广泛的微结石沉积，因此该期病例较为罕见，但可见于无症状儿童中；
II期：此时可见典型的“沙暴样”特征表现。微结石弥漫分布于全肺，以中下肺野最为显著。多数微结石直径小于1毫米，但也可见较大（可达2-4毫米）的钙化结节。膈肌与心脏轮廓仍可辨识。此种表现多见于较年轻患者。
III期：微结石的分布更为广泛，心脏和膈肌轮廓逐渐消失，并开始出现间质增厚。III期表现常见于罹患本病的青年患者。
IV期：“白肺”，这是最严重的表现，特点为间质广泛钙化，累及胸膜。本期出现间质纤维化、微囊肿、并开始钙化的情况并不少见。此阶段还可观察到气胸表现。肺泡微石症IV期征象极具特征性，对于该病来说，某些情况下仅凭此影像学表现即可确诊。
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参考文献
[1]Enemark A, Jönsson ÅLM, Kronborg-White S, Bendstrup E. Pulmonary Alveolar Microlithiasis - A Review. Yale J Biol Med. 2021;94(4):637-644.
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