病例1：

病史及临床诊治情况：

1.患者，男，73岁，1月前右侧股骨颈骨折术后出现食欲下降，进食困难，体重下降，来就诊。

2.既往胃镜检查见胃内多发性溃疡，活检结果：溃疡性病变，均未见肿瘤，询问患者并无胃癌、肠癌等恶性肿瘤家族史。

3.此次术前临床依然考虑胃多发溃疡，行胃大部分切除术，术中先切除2块较大溃疡壁送冰冻。

此次入院胃镜检查显示：

病理诊断过程：

1.术中冰冻：2块胃体溃疡壁组织，诊断结果：见溃疡性改变，未见肿瘤。冰冻剩余组织常规全取材，依然未见肿瘤。

2.常规病理：胃大部分切除+淋巴结清扫术送常规病理，靠近胃窦处肉眼见一个溃疡，大小约2cm，全取，余未见明显溃疡。送检各组淋巴结全取。诊断结果，2cm溃疡未见肿瘤，但送检的第6组淋巴结其中一个大小约1.5cm，内见癌转移。至此，淋巴结见癌转移与胃内多发肉眼溃疡处未见癌相矛盾。于是将剩余胃全部补取，找原发灶。经不懈努力，最终在一个镜下溃疡处见一大小约0.8cm癌灶。

镜下：

0.8cm癌灶见异型上皮呈实性、腺样增生，部分融合呈筛状，伴坏死，细胞核增大，核仁明显，异型性明显，向固有肌层内浸润性生长，间质内伴多量中性粒细胞浸润。

HE：

瘤组织表层见溃疡

瘤组织呈实性及腺样，部分融合呈筛状排列

局部向固有肌层内浸润性生长

细胞核增大，深染，见核仁，背景见多量中性粒细胞及少量淋巴细胞浸润

IHC结果：

CK7、CEA(poly)、CDX-2均（+），SATB2、CK20均（-），p53（强弱不等+，野生型表达），Her-2（0），Ki67（约70%+）；

MSH2、MSH6均（核+），MLH1、PMS2均（-）。

MLH1（-）

MLH1（-）

PMS2（-）

病理诊断：

1.全部胃壁组织取材：

---仅见1灶中-低分化腺癌，Borrmann分型： II型（局部溃疡型），Lauren分型：肠型；---瘤组织镜下直径约0.8cm，浸润至胃壁固有肌层，切缘均未见癌累及；

---自取胃周淋巴结26枚，均未见癌转移（0/26）；

---网膜组织未见癌累及；

---免疫组化示：错配修复蛋白表达缺失（dMMR），提示高度微卫星不稳定（MSI-H），建议加做MLH1启动子甲基化和BRAF突变检测，以进一步筛查Lynch综合征。

2.临床送检（第6组淋巴结）淋巴结见癌转移（1/6）。

病例2：

病史及临床诊治资料：

1.患者，男，65岁，3天前无诱因出现食欲不振，进食后腹胀不适，呕吐、反酸及嗳气。

2.既往2021年曾行腹腔镜下根治性全膀胱切除术（全膀胱+前列腺+精囊切除术+盆腔淋巴结清扫术）+回肠膀胱术，术后病理诊断：膀胱高级别浸润性尿路上皮癌。2024年12月行腹腔镜胃窦前壁溃疡穿孔修补+溃疡组织活检+腹腔粘连松解+腹腔冲洗引流术，诊断结果：（胃窦）见慢性溃疡，未见肿瘤。经询问无癌家族史。

本次入院胃镜检查显示：

大体：

食管及胃角、胃窦活检黏膜组织多块，全部取材。

镜下：

1.食管黏膜组织：见溃疡结构，部分鳞状上皮呈轻度非典型增生。

2.胃黏膜组织：黏膜层内见异型腺体增生呈不规则形，部分腺体融合呈筛状，细胞核笔杆状，深染，见核分裂象，侵犯黏膜肌层，间质伴多量急、慢性炎细胞浸润。

胃粘膜活检HE：

黏膜层见异型腺体，不规则形，核笔杆状，深染

异型腺体融合呈筛状，浸润性生长，核柱状，深染，胞浆红染

IHC结果：

CK7、CEA(poly)、CDX-2均（+），CK20（部分+），p53（强弱不等+，呈野生型表达），Her-2（1+），Ki67（约30%+）；MSH2、MSH6均（+），MLH1、PMS2均（-）

MLH1（-）

PMS2（-）

病理诊断：

结合胃镜结果，（胃角）腺癌，肠型。免疫组化结果显示错配修复蛋白表达缺失（dMMR），提示高度微卫星不稳定（MSI-H），建议加做MLH1启动子甲基化检测和BRAF突变检测，以进一步筛查Lynch综合征。

讨论：

MSI型胃癌临床病理特征：

1.年龄和性别：多见于老年患者，尤其是60岁以上的老年人。女性患者比例相对较高。

2.肿瘤位置：多发生于胃远端（胃窦部）或胃体部，较少发生在胃近端（贲门部）。

3.家族史：部分患者有家族性肿瘤病史，尤其是与林奇综合征（遗传性非息肉病性结直肠癌，HNPCC）相关的家族史，患者常携带错配修复（MMR）基因的胚系突变。

病理特征：

1.组织学类型：多为腺癌，尤其是低分化腺癌或印戒细胞癌，而这二例均是肠型腺癌。肿瘤细胞常表现为高度异质性，细胞形态多样。

2.肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）：常见大量肿瘤浸润淋巴细胞（TILs），这是其显著特征之一，提示较强的免疫反应。

3.黏液成分：部分病例可能含有较多黏液成分，表现为黏液腺癌或印戒细胞癌。

4.肿瘤边界：肿瘤边界常呈膨胀性生长，而非浸润性生长。

分子特征：

1.微卫星不稳定性（MSI）：表现为高频微卫星不稳定性（MSI-H），即多个微卫星位点发生长度变异。

2.错配修复（MMR）蛋白缺失：通过免疫组化检测，MSI型胃癌常表现为MLH1、MSH2、MSH6和PMS2等MMR蛋白表达缺失。

3.基因突变：常见BRAF、KRAS等基因的突变，尤其是BRAF V600E突变较为常见。

与其他胃癌亚型的区别：

1.EBV相关胃癌：EBV相关胃癌常表现为近端胃癌，且EBER检测阳性，而MSI型胃癌多见于远端胃，EBER检测阴性。

2.染色体不稳定型胃癌：染色体不稳定型胃癌常表现为TP53突变和高水平的染色体不稳定性，而MSI型胃癌则以微卫星不稳定性和MMR蛋白缺失为特征。

对临床的指导意义：

1.较好的预后：常比其他类型的胃癌（如染色体不稳定型或EBV相关胃癌）预后更好，这可能与其较高的肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）水平和较强的免疫反应有关。

2.较低的转移倾向：MSI型胃癌的淋巴结转移和远处转移的发生率相对较低，这可能与其较好的预后相关。

3.治疗意义：对某些传统化疗药物（如5-氟尿嘧啶）的反应可能较差，因此，在制定治疗方案时需要考虑这一点；免疫治疗的敏感性：对免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）的反应较好，这是因为通常具有较高的突变负荷和新抗原产生，从而更容易被免疫系统识别和攻击，因此，免疫治疗在MSI型胃癌中具有重要的治疗价值。

4.筛查和预防意义：具有较高的胃癌、结直肠癌和其他恶性肿瘤的风险，因此，有助于识别林奇综合征患者，从而进行家族成员的遗传咨询和筛查。定期内镜检查和监测有助于早期发现肿瘤复发或新原发肿瘤；MSI型胃癌作为研究肿瘤免疫微环境、突变负荷和免疫逃逸机制的模型，具有重要的科研价值。

 5.流行病学意义：此型在胃癌中的比例约为10-20%，了解其流行病学特征还有助于公共卫生策略制定和资源分配。

小结：

MSI型胃癌在预后、治疗、筛查、预防、分子病理学和个体化治疗等方面具有重要的临床意义。识别和管理MSI型胃癌有助于改善患者预后，优化治疗方案，并推动胃癌研究的进展。

两个病例诊断体会：

在日常工作过程中，我遇见的胃腺癌均是MSS，而最近，连续遇见这二例均为MSI-H，较少见，故收集整理成文，不仅自己学习，也分享给广大病理同行。

病例一：

从淋巴结见癌转移倒推查找胃内原发灶，蜡块补取到300个，费时费力，但以成功找到胃内原发灶告终，诊断过程一波三折，印象深刻，学习就是这样，只要你愿意努力，功夫就一定不负有心人。

回到病理诊断中来，胃内见多发溃疡，大小不等，大溃疡处不一定有肿瘤，小溃疡处不一定没有肿瘤！淋巴结转移癌比胃内原发癌体积还要大，如果不是淋巴结转移，这么小溃疡处原发癌，极有可能被忽略！

病例二：

患者有膀胱癌病史，并无家族史，诊断林奇综合征证据不足，目前已建议患者到第三方公司加做BRAF V600E检测，如果结果是阳性，为散发病例，如果阴性，为家族性疾病。

参考书籍：

1.《罗塞和阿克曼外科病理学》第11版，上卷。主译：回允中。副主译：李挺，柳剑英，沈丹华，石雪迎，薛卫成。北京大学出版社。