读文献，学病理-GIST的亚型及相应诊断陷阱（一）

强子华夏病理 2025-04-15 6315 评论

[导读] 编译整理：强子

引言

随着酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor，TKI）治疗的推广应用，准确诊断出胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumou，GIST）的意义越来越重要。

GIST具有Cajal间质细胞表型，可发生于任何年龄，但50岁以上多见。对于所有年龄组患者来说，最常见部位为胃部，约占所有病例的60%；但儿童组患者发生于胃部的几率约90%。其他常见部位依次为小肠、结肠。GIST也可发生于食管和阑尾。部分病例发生于网膜和肠系膜。

GIST的病理鉴别诊断范围宽泛，根据其形态学表现（上皮样、梭形）以及所在部位（胃部、小肠、腹膜后）而需考虑的病种不同。有鉴于此，美国迈阿密大学米勒医学院病理专家Ibrahim等人在《Adv Anat Pathol》杂志撰写综述，详尽介绍了GIST病理诊断中遇到的某些困难，重点在于某些形态学亚型、免疫组化表型及分子遗传学特征。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。

GIST分子分类概述

大部分（70-80%）的GIST是KIT活化突变所致，但有少数（5-8%）是PDGFRA突变所致。这两者都属于酪氨酸激酶，且都有细胞外配体结合区、跨膜区、细胞内结构域，后者具有APT结合位点和酪氨酸激酶活化环。不过，KIT突变和PDGFRA突变为互斥的。KIT突变者最常见为11号外显子，对伊马替尼的治疗效果好；而PDGFRA突变最常见为18号外显子（D842V）（约占这类病例的80%），对伊马替尼治疗耐药。具有PDGFRA突变者几乎总是见于胃部、呈上皮样形态。

部分（约10-15%）GIST病例既无KIT突变、也无PDGFRA突变，以往被归为“野生型GIST”；但这类病变有些会存在琥珀酸脱氢酶（SDH）编码基因的功能缺失型突变，即所谓SDH缺陷型GIST；还有些病例则可能有NTRK3的突变，罕见情况下会有BRAF或FGFR1的突变。小肠GIST可有MAX/MGA/MYC基因、CDKN2A基因、RB1基因的异常。现代分子检测已经可以对所有部位的GIST做出危险度分层。比如对于一般为惰性表型的SDH缺陷型GIST来说，存在TP53异常则意味着预后差。

关于GIST分子分类的问题，可参阅表1。

表1. GIST分子分类

读文献，学病理-GIST的亚型及相应诊断陷阱（一）

GIST可发生于意料之外的部位

腹膜后GIST一般预后差。有纳入112例腹膜后GIST的研究中，发现最常见部位为胰腺周围和盆腔。此外，该类肿瘤形态学变化相当多，且一般较大（>10cm）。

腹膜后GIST的诊断有相当大难度。首先，形态学可类似同一部位的其他肉瘤，如去分化脂肪肉瘤、脊索瘤、恶性外周神经鞘肿瘤、平滑肌肉瘤、恶性孤立性纤维性肿瘤、血管周上皮样细胞肿瘤（PEComa），还需鉴别其他部位转移来的肉瘤或肉瘤样癌。其次，GIST本身就有去分化的可能，既可以是自发出现的（de novo），也可以是治疗后的；后续会有详述。去分化GIST中kit表达缺失、同时存在异源性成分（如伊马替尼治疗后的横纹肌肉瘤样去分化、血管肉瘤样去分化）都会造成诊断困难。第三，GIST中表达MDM2，在鉴别去分化脂肪肉瘤时可能是个陷阱。已有报道称腹膜后GIST中MDM2基因扩增的几率为2-9%，恶性GIST中几率更高。因此，腹膜后GIST的评估中应选择一组免疫组化标记，分子检测多为重要组成部分。

肝脏是GIST的常见转移部位，因此即使无临床病史，在活检标本诊断肝脏的转移性癌、平滑肌肉瘤、上皮样血管内皮瘤之前也要考虑到GIST的可能。对于硬化性病变来说，考虑到治疗过的GIST也非常重要！此外，罕见情况下也有GIST转移到骨和其他少见部位的病例。

读文献，学病理-GIST的亚型及相应诊断陷阱（一）图1.GIST转移到骨；免疫组化kit强阳性。本例有相关病史，因此诊断相对简单，否则可能诊断困难，比如不能因此而排除转移性黑色素瘤，且后者可能更为多见。