临床病史
男性，68岁，肠镜：回盲瓣对侧见一枚侧向发育型病变，大小约2.5×2.0cm，呈结节状，表面粗糙颗粒样，质软，镜下粘膜下切除。
病理大体
灰黄息肉样组织一块，大小 1.2×1.0×0.5cm 。
图1.肠镜下肿物呈结节状
图2.息肉镜下呈锯齿状病变改变，胞浆嗜酸，腺体基底呈“L”型改变，局部腺体重度异型，细胞核深染，核浆比增高，腺体下方可见散在单个或成群细胞巢，与腺体细胞形态一致
诊断
无蒂锯齿状息肉伴局部腺体恶变，浸润灶呈低中分化。
病例简介
无蒂锯齿状息肉约占所有结肠镜下切除息肉的2%，多发生在右半结肠，大（>1cm）而无蒂，内镜下界限不清，有时酷似增厚的皱襞。组织学上，其锯齿状隐窝比增生性息肉显著，锯齿状上皮一直延伸至隐窝基底部。深部锯齿状隐窝伴有扩张和特殊形态的分支，使腺体呈靴形外观。其核分裂达隐窝中上部，细胞学非典型性比增生性息肉明显，尤其在隐窝的上部，表现为隐窝上部细胞核轻度增大、空泡状并可有明显的核仁。部分息肉中锯齿状和腺瘤性上皮细胞共存，腺瘤性上皮与锯齿状上皮毗邻或混杂。无蒂锯齿状息肉可迅速进展为不典型增生或侵袭性癌。一旦发生癌变，随着癌变的进展，无蒂锯齿状息肉成分即消失。
无蒂锯齿状息肉是锯齿状肿瘤通路中的早期前体病变，可导致高频微卫星不稳定性（MSI）的结直肠癌。锯齿状瘤形成途径被认为与传统的腺瘤-癌途径不同，在传统的腺瘤-癌途径中，腺瘤进展为浸润性结直肠癌是一系列基因改变的结果，包括腺瘤性结肠息肉病（APC）和KRAS突变。最近的研究表明，无蒂锯齿状息肉与蛋白表达缺失或甲基化相关，如DNA修复基因MLH1、CpG岛甲基化表型、BRAF突变和编码β-catenin蛋白的基因CTNNB1的遗传改变缺乏。
大多数无蒂锯齿状息肉可通过内镜下粘膜切除术（EMR）或内镜粘膜下剥离术（ESD）切除治疗。当无蒂锯齿状息肉合并浸润性癌时，淋巴结转移风险高，建议行手术切除和淋巴结清扫。
参考资料
1.回允中主译.胃肠病理学 第3版.北京：北京大学医学出版社，2010.
2.纪小龙主编.消化道病理学.北京：人民军医出版社.2010.
3. Murakami T, Sakamoto N, Nagahara A. Clinicopathological features, diagnosis, and treatment of sessile serrated adenoma/polyp with dysplasia/carcinoma. J Gastroenterol Hepatol. 2019;34(10):1685-1695.
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