读文献，学病理-促纤维组织增生型黑色素瘤（二）

强子华夏病理 2025-03-28 6650 评论

[导读] 编译整理：强子

鉴别诊断

从组织病理学的角度来说，促纤维组织增生型黑色素瘤（desmoplastic melanoma，DM）可与促纤维组织增生型黑素细胞痣、其他间叶性病变等混淆，后者如瘢痕、皮肤纤维瘤、神经纤维瘤、其他良性梭形细胞病变。将DM与瘢痕或其他良性肿瘤混淆可能会对患者带来损坏，因此一定要注意结合临床、组织学表现并加做辅助检测以避免误诊误判。伴纤维性间质的恶性肿瘤也可能会与DM混淆，如梭形细胞癌、伴间质促纤维组织增生的肉瘤。

DM VS. 良性间叶性病变

对于原位黑色素瘤（尤其恶性雀斑样痣的原位病变）活检或切除的评估来说，应在瘢痕或瘢痕样区域寻找边缘是否不同寻常、是否有非典型梭形细胞、和/或簇状淋巴细胞。免疫组化S100、和/或SOX10对于瘢痕样DM的准确诊断非常关键。不过，免疫组化必须结合镜下特征，因为瘢痕或炎性纤维瘤中也可有散在的SOX10和/或S100阳性细胞。

DM与真皮纤维瘤或促纤维组织增生型富于细胞的神经鞘黏液瘤（neurothekeoma）鉴别相对简单，因为后面这两种病变不表达S100和SOX10。DM与神经纤维瘤的鉴别更具挑战性，因为二者免疫表型存在重叠，因此帮助有限。诊断DM的线索包括：相比神经纤维瘤来说，DM轮廓一般表现为浸润性、核深染的梭形细胞、更为致密的纤维性间质；其他线索还有：伴原位黑色素瘤，梭形细胞不规则的扩展至真皮乳头，有淋巴细胞簇。

对于有疑问的病例来说，如果无法明确诊断，本文原作者建议最好是取更大点的组织样本以明确诊断，首选切除活检。一旦可以评估整个病变，则DM和神经纤维瘤的鉴别一般就不是那么困难了。以后，基因测序检测分子异常可能可以用于DM和神经纤维瘤病的鉴别；不过，详细的组织病理学检查、并结合临床仍是准确诊断的最佳方法。

DM VS. 促纤维组织增生型黑素细胞痣

日光照射损伤皮肤处小活检标本中鉴别DM和伴间质纤维化的黑素细胞痣（硬化型或促纤维组织增生型痣）可能有难度。临床表现有助于初步评估是DM、还是促纤维组织增生型痣：老年人、头颈部的质硬斑块或结节，更可能是黑色素瘤；而年轻人、背部的小斑块则更可能是硬化型黑素细胞肿瘤。当然也有例外，比如有些促纤维组织增生型痣可发生于老男人头颈部；部分DM可发生于无长期日光照射损害的年轻人或中年人。

完整或近完整切除的标本中，DM和促纤维组织增生型痣的鉴别一般不是那么困难。获得性促纤维组织增生型痣一般局限于真皮，病变轮廓表现为宽大的表浅斑块样、或对称的楔形；相反，DM一般较深，不对称。此处仍有例外，如硬化性蓝痣或先天性痣表现为斑块及深部穿通性病变时。簇状淋巴细胞一般与DM相关，尤其是真皮深部和皮下；不过，也偶见和痣相关。黑素细胞的形态也是DM诊断的关键指标之一：大部分DM至少局灶会有少部分瘤细胞伴非典型、深染、梭形的细胞核。

辅助检查对于硬化型痣和DM的鉴别也可能有一定帮助：促纤维组织增生型痣一般强阳性表达p16；相反，大部分DM中p16的表达仅为弱阳性或局灶，但也有DM强阳性表达p16的罕见报道。硬化型蓝痣一般强阳性表达Melan-A、酪氨酸酶、HMB-45，这在DM中是罕见的。部分病例中，分子检测也可能有帮助：大部分蓝痣都有GNAQ或GNA11突变，这类突变尚未见与DM有关。

DM VS. 非黑素细胞性恶性肿瘤

某些非黑素细胞性恶性肿瘤也可能与DM混淆，具体如促纤维组织增生型梭形细胞癌、伴部分间质纤维化的肉瘤。免疫组化检测一般可以做出明确诊断。诊断难题在于罕见的未分化或去分化梭形细胞型黑色素瘤伴促纤维组织增生，这类病变可有极少数S100或SOX10阳性。免疫组化PRAME和肿瘤突变情况可有助于DM和未分化多形性肉瘤的鉴别。

DM的预后与治疗

经典黑色素瘤中的预后指标（肿瘤厚度、溃疡情况、肿瘤核分裂）也适用于DM。进一步将DM分为单纯型和混合型，对于预后和临床处理也很关键。这一分类具有良好的观察者间异质性，可重复性好。不过小活检中可能存在陷阱：首次活检为单纯型表现的DM在后续切除标本中约10%的病例会重新归类为混合型。

按照本文原作者经验及大部分癌症中心的数据，单纯型DM中前哨淋巴结阳性的几率是很低的，以至于本文原作者和大部分人在日常工作中都不建议这类病变进行前哨淋巴结检查。对于浸润较深的厚黑色素瘤（Clark深度V，厚度＞4mm）来说，呈单纯型促纤维组织增生特征的肿瘤也要比经典型黑色素瘤或混合型DM的疾病特异性生存率更高。不过，即使是单纯型，DM也可为致死性，一般会沿血道播散；首发转移一般见于肺部。

就局部复发几率和相关临床处理来说，也有几个相关因素，尤其是切缘是否干净、亲神经性。对于切除标本的DM来说，本文作者建议应报告出需考虑进一步治疗（如再次切除、放疗）相关的指标，如浸润深度（如累及帽状腱膜）、有无神经累及、受累神经的直径、切缘情况。如果肿瘤或神经浸润灶接近切缘（<1-2mm），本文作者建议也要报告这一情况。常见神经周围侵犯、切缘状态欠佳或假阴性，可能是DM容易出现局部复发的原因。鉴于很多病变位于头颈部，因此经过努力后也无法达到理想手术切缘的情况也是可以理解的。对于切缘情况不明、和/或有神经周围侵犯的病例来说，可以考虑进行放疗。

对于有转移的DM患者来说，其肿瘤对于免疫治疗的效果似乎好于经典黑色素瘤。这可能是由于转移性DM中存在很多和高突变负荷相关的新抗原。治疗效果好，也是应将DM视为黑色素瘤独特亚型的原因之一，这也提醒我们，并非所有的黑色素瘤都是相同的。

促纤维组织增生型黑色素瘤Tips

临床特征

一般为老年白种人；最常见于头颈部；表现为丘疹、结节、硬化斑块，伴或不伴色素沉着；可能已持续数年；有局部复发倾向；单纯型肿瘤中局部淋巴结受累的概率较低

组织病理学

梭形细胞的浸润性增殖；丰富的胶原性基质；通常无色素；肿瘤细胞具有拉长、深染的细胞核；三分之二的患者伴有原位黑色素瘤原位；常见淋巴细胞聚集；常见神经周围浸润；两个主要变异类型-混合型和单纯型
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