阑尾肿瘤病理新进展-杯状细胞腺癌篇（二）

强子华夏病理 2025-03-18 6653 评论

[导读] 编译整理：强子

分级方案

多年来，阑尾杯状细胞腺癌有多个分级方案，其目的都是为了从预后角度对患者进行分层。最常用的还是二级或三级分层。

世界卫生组织采用的是三级分级，其依据是整个肿瘤内低级别成分所占比例：G1是指管状或簇状生长成分>75%，G2是指管状或簇状生长成分占比50-75%，G3则是管状或簇状生长所占比例<50%，即高级别成分为主。

其实最初对阑尾杯状细胞腺癌提出有意义分级方案的是1990年Burke等，具体类似目前的世界卫生组织方案，也是根据肿瘤内癌性成分所占比例而定：癌性成分<25%者归为杯状细胞类癌，癌性成分＞50%者归为混合型类癌-腺癌。但这项研究中并无癌性成分占比25-50%的病例。

还有人根据是否有细胞学非典型（至少一灶大小超过1mm²的区域）、间质促纤维增生反应、实性生长（至少一灶大小超过1mm²的区域）而将杯状细胞腺癌分为两级。不过该方案中并未直接强调浸润性印戒细胞形态的问题，也未强调杯状细胞腺癌中促纤维组织增生的问题。后续研究发现，部分肿瘤伴显著印戒细胞形态且并无促纤维组织增生，这些在三级分类方案中符合高级别，而在该研究中被归为了低级别。

Tang等于2008年根据癌性成分的组织学特征提出了三级分类方案：

（1）典型杯状细胞类癌，即A组，是指经典的低级别杯状细胞类癌者；

（2）发生于杯状细胞类癌的腺癌，印戒细胞型，即B组，是指部分或全部失去杯状细胞结构、伴显著印戒细胞形态、且无融合性生长的肿瘤；

（3）发生于杯状细胞类癌的腺癌，低分化癌型，即C组，是指至少有1mm²的肿瘤成分无法与低分化或未分化腺癌区分者。

这一分级方案包括了腺体形成和融合型腺癌、伴或不伴印戒细胞、伴高级别神经内分泌癌特征或未分化癌的情况。不过，这一分类方案的局限性在于并未涉及印戒细胞成分的定量标准，且并未涉及高分化或中分化腺癌成分的问题。低级别肿瘤中也可有局灶印戒细胞、或失黏附生长，不要因此而将其诊断为发生于杯状细胞类癌的腺癌、印戒细胞型（即B组）。取材问题也可导致难以鉴别前述B组和C组。

也有人根据癌成分的比例制定了三级分类方案：1组，是指杯状细胞类癌、或腺癌成分

杯状细胞腺癌的最新分级方案，则是Yozu等人提出的按照低级别形态成分和高级别形态成分比例进行分级，具体与消化管的腺癌相似；其中低级别形态是指管状或簇状生长，而高级别形态是指失去管状或簇状生长。具体来说，1级肿瘤是指低级别成分占比75%以上而高级别成分占比<25%；2级肿瘤是指低级别成分占比50-75%而其余是高级别成分；3级肿瘤是指低级别成分占比

治疗

局部病变

局限于阑尾的杯状细胞腺癌患者主要治疗就是右半结肠切除。很多患者在阑尾切除术后就可以明确诊断。见于预后差、有转移可能，因此北美神经内分泌肿瘤学会（North American Neuroendocrine Tumor Society，NANETS）和欧洲神经内分泌肿瘤学会（European Neuroendocrine Tumor Society，ENETS）都建议阑尾切除术后再做右半结肠完整切除作为标准外科治疗。腹膜表面恶性肿瘤芝加哥共识建议不管分级如何，都进行右半结肠完整切除。

本文原作者所在单位的做法，是在右半结肠切除术之前，会进行诊断性腹腔镜检查评估腹部和盆腔的四个象限，检查网膜、腹膜和肝脏是否存在转移。无论是单独的诊断性腹腔镜检查、还是右半结肠切除术之前进行，都必须这样做，尤其是对于那些因阑尾炎破裂就诊的患者。如果腹腔镜检测时发现转移性病变，则可以考虑先进行化疗；如果未见转移性病变，则进行右半结肠切除术和淋巴结分期。

辅助治疗

对于淋巴结阳性、但无远处转移的患者（III期）来说，一般建议进行5-Fu为主的化疗。对于高危的淋巴结阴性患者（pT4或临床证实有肿瘤破裂者），合适的情况下也可以考虑系统化疗。

转移性病变

有转移性病变的患者一般会建议系统治疗。仅有腹膜转移者，可考虑进行减瘤手术和腹腔热灌注化疗。减瘤手术一般包括胃下大网膜切除、消融和切除所有肉眼可见的病灶、切除受累器官。腹腔热灌注化疗则一般是41-43摄氏度下、灌注30-90分钟。常用腹腔化疗灌注药物有丝裂霉素C、顺铂或奥沙利铂，有时也会联合使用上述药物。

本文原作者所在单位对于有腹腔转移的患者一般建议先做系统治疗。如果影像学复查证实病变稳定，则考虑进行诊断性腹腔镜检测以评估是否适合减瘤手术或腹腔热灌注化疗。影响肿瘤完全减灭的因素一般是广泛的小肠病变和肝门受累（这些情况可能无法通过腹腔镜全面评估）。肠系膜变短、以及肠系膜浆膜交界处短期内出现多发病变尤其令人担忧，往往预示着无法切除。该单位只有对可以做到肿瘤完全减灭的情况下才做腹腔热灌注化疗；对于无法完全减灭的患者，建议系统治疗。

具有腹腔外转移（如肝脏、肺部）的患者一般不适于腹腔热灌注化疗，因为这一方案一般被视为局部治疗。不过，对于腹腔外病变呈惰性表现、或寡转移的患者也可考虑肿瘤减灭。

随访

目前还没有专门针对阑尾杯状细胞腺癌的专门随访指南。美国临床肿瘤学会、美国癌症学会、NCCN等相关的随访指南都是借鉴结直肠癌的数据。临床工作中也没有关于随访时间、相关方案的共识。美国腹腔热灌注化疗协会证实，低频随访（6-12个月）相比高频随访（2-4个月）来说，相关生存数据并无下降。

预后

由于前述分类/分级方案的不一致、患者相关数据的差异、治疗方案的不同、高级别形态的判断不同，因此确定阑尾杯状细胞腺癌的预后非常困难。不过，有些研究已确定肿瘤分期和高级别成分所占比例是患者生存的独立预后指标。一般来说，低级别杯状细胞腺癌患者大部分都为I期或II期；与此对应，高级别杯状细胞腺癌患者则大部分（50-70%）为IV期。

小结

阑尾杯状细胞腺癌为罕见、且独特的阑尾原发上皮性肿瘤，近些年其名字和分类有了诸多改变，因此诊断中可能存在混乱。2019年的世界卫生组织著作中确定了目前的名字和三级分级方案，具体是根据管状结构或簇状生长所占的比例而定。

——全文完——

往期回顾：

阑尾肿瘤病理新进展-杯状细胞腺癌篇（一）