病史：

病例1：患者，女，16岁，发现左锁骨上包块，起始约1cm大小，扁平状，近1月迅速增大至约5cm，无痛，考虑转移癌？淋巴瘤？

病例2：患者，男，40岁，左侧腹股沟淋巴结无痛肿大半年，约5cm，目前全身多发淋巴结肿大，考虑淋巴瘤？

影像检查：

病例1：

彩超示：左颈V区及锁骨上窝见多个大小不等低回声光团，形态欠规则，边尚清，大小约53×24mm。

病例2：左侧腹股沟区见多个大小不等的低回声光团，大小分布在35-65mm之间，卵圆形，融合成团，边清。

病理检查：

大体：

病例1：部分切除组织一块，大小1.5cm，切面灰红色，质软。

病例2：肿物一个，大小5×4×3cm，切面灰红色，质软。

镜下：2个病例形态较一致，选病例1采集图像

HE：包膜增厚，部分区域胶原化，深入淋巴组织，分隔成结节状结构，正常淋巴结结构消失，反应性背景小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、浆细胞中见HRS细胞、RS细胞、陷窝细胞、多核瘤巨细胞及木乃伊细胞，并见陷窝细胞集结成片。

正常淋巴结结构消失，包膜胶原化，增厚，伸入淋巴组织，分隔成结节状结构

反应性背景包括：小淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞、组织细胞、浆细胞，其间见RS细胞、HRS细胞、陷窝细胞、多核瘤巨细胞及木乃伊细胞，小血管增多

HRS、RS及陷窝细胞，陷窝细胞集结成片，陷窝状空隙是因福尔马林固定导致胞质收缩形成

典型RS细胞体积大，多核或单个大分叶核，核膜清楚，核染色质淡，有显著嗜酸性核仁，胞质丰富，嗜双色性

IHC结果：CD15（个别弱+），CD30（+），Mum1（+），Pax-5（弱+），CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8、CD20、CD79a、CD21、AE1/AE3、EMA、LCA、Oct-2、Bob-1、ALK均（-），Ki-67约70%（+），EBER原位杂交（-）。

CD15（个别弱+）

CD30（+）

LCA（-）

EMA（-）

Mum1（+）

Pax-5（弱+）

Ki-67约70%（+）

EBER原位杂交（-）

病理诊断：（左锁骨上）/（左腹股沟）淋巴结经经典型霍奇金淋巴瘤，结节硬化型。

讨论：

定义：

1.霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma)最早是由Thomas Hodgkin于1832年描述的，后由 Samuel Wilks 首先建议将其命名为霍奇金病。现称为霍奇金淋巴瘤，是恶性淋巴瘤的一种类型，其中Reed-Stemmbeng(R-S)细胞存在于由不同类型的反应性炎细胞组成的“特征性背景”中并伴有不同程度的纤维化。

2.显微镜下，背景可有多少不等的成熟淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和组织细胞，取决于其显微镜下类型，许多R-S细胞由排列成花环样的T细胞围绕。

3.大多数起源于B细胞，大约40%病例伴有EBV感染，有传染性单核细胞增多症病史的患者概率增加，在诊断前即可存在EBV抗体反应模式改变（以混合细胞型居多），二者之间存在着明显的相似表型。

CHL流行病学和临床特征：

1.发病年龄见双峰年龄分布，包括青少年和年轻人(15-35岁)，老年人(55岁以上)的发病率高峰，除结节硬化型外，所有组织学类型均以男性为主(男女比约为15:1)。

2.有多种临床表现，无痛性浅表(常为颈部)淋巴结肿大最为常见(大约占90%)，发热、盗汗和体重减轻(所谓B症状)发生于约25%病例，其存在影响临床分期。

3.儿童以结节硬化型和淋巴细胞为主型多见，结节硬化型一般有纵隔受累。

CHL发病机制：

尚不明确，危险因素包括：家族因素、病毒暴露（EBV、HIV）和免疫抑制。

CHL来源：

丧失表达功能性抗原受体能力的生发中心B细胞。

大体特征：

肿大淋巴结大体表现取决于其显微镜下亚型，质地软硬程度取决于纤维化的多少，可呈一定程度的结节状外观，尤其是结节硬化型，可有坏死灶，进展期病例的同组淋巴结可相互融合。

CHL肿瘤细胞形态：

1.经典型R-S细胞：为双核或分叶核的瘤巨细胞，呈圆形或椭圆形，胞质丰富，略嗜酸或嗜碱性，细胞核圆形或椭圆形，双核或多核。染色质粗，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚。核内有一大而醒目的、直径与红细胞相当的、嗜酸性的中位核仁，形似包涵体，核仁周围有空晕。典型R-S细胞的双核呈面对面排列，彼此对称，形成所谓“镜影细胞”。常见于混合细胞型CHL。

2.霍奇金细胞：具有R-S细胞形态学特征的单核型瘤细胞，核空泡状，核仁明显。可见于CHL所有亚型。

3.多核瘤巨细胞（间变性R-S细胞）：瘤细胞体积巨大，形态极不规则，多形性明显。细胞核大，形态不规则，染色质粗，常可见大而明显的、嗜酸性的包涵体样核仁。核分裂象多见，常见多极核分裂。易见于淋巴细胞消减型CHL。

4.陷窝细胞：瘤细胞体积大，丰富的轻度嗜酸性或透明细胞质，核呈分叶状，有皱褶，核膜薄，染色质稀疏，有一个或多个较小的嗜碱性核仁。胞质空亮是由于甲醛固定后胞质收缩至核膜附近所致。常见于结节硬化型CHL。

5.木乃伊细胞：即“干尸细胞”，为退化或凋亡R-S细胞，细胞皱缩，胞质暗，核固缩，即所谓木乃伊化。

CHL背景细胞及伴随特征：

包括嗜酸性粒细胞、浆细胞、中性粒细胞、泡沫样组织细胞、小T/B淋巴细胞和纤维母细胞等。

局灶滤泡间受累、滤泡受累、Castleman病样特征、纤维化、梭形细胞增生、非干酪性肉芽肿，血管侵犯。

CHL分类及病理诊断：

1.结节硬化型：2个病例确诊均为此分型，也是重点讨论部分，在充分发展阶段，宽阔的胶原带将淋巴组织分隔成境界清楚的结节。偏光显微镜下，这些纤维带呈双折光特性，常以血管为中心。除典型的R-S细胞外，结节硬化型霍奇金淋巴瘤还出现一种所谓的“陷窝(lacunar)”细胞变异型。陷窝细胞体积颇大(直径为40-50μm)，具有丰富的透明胞质和复杂折叠的多叶核，与典型的R-S细胞相比，其核仁较小。其“脆弱”的胞质由于收缩而贴近核膜，以至其形似悬浮于“陷窝”中。该表现明显的结节硬化型霍奇金淋巴瘤被称为合体细胞、肉瘤样或肉瘤变异型霍奇金淋巴瘤。

2.混合细胞型：典型的RS细胞与大量嗜酸性粒细胞、浆细胞和非典型性单核细胞混合存在，RS细胞的数量通常较多。

3.富于淋巴细胞型：R-S细胞散布于主要由小B淋巴细胞构成的结节状或弥漫性背景中，结节状更常见，而缺乏嗜酸性粒细胞和中性粒细胞。

4.淋巴细胞消减型：不足5%，包括两种形态学：“弥漫纤维化”亚型和“网状”亚型。在弥漫纤维化亚型，淋巴细胞和其他细胞的数量由于胶原纤维大量沉积而进行性减少。

鉴别诊断：

1.弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL，NOS)：肿瘤呈现弥漫生长，细胞形态类似中心母细胞或免疫母细胞。间变型细胞核大、多形，可类似HRS细胞，泛B细胞抗原和LCA阳性，CD10和Bc1-6常阳性，CD30可以弱阳性或局灶阳性CD15阴性。

2.间变性大细胞淋巴瘤(ALCL):背景也很杂，大肿瘤细胞弥漫增生，可发现“标志性细胞”(偏心马蹄形或肾形核)，CD30均匀强阳性(胞膜和Golgi区染色)，CD15阴性，细胞相关抗原(如CD4)、EMA和细胞毒标记常阳性。

3.结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL):非经典霍奇金淋巴瘤，结节由反应性小B细胞组成，滤泡网状结构保存(CD21+)。可有上皮样组织细胞，散在或小聚集，但无或很少其它炎性细胞。散在典型的LP细胞，其周围环绕以T细胞，LP细胞表达CD20、CD79a、PAX5，但CD30阴性或偶尔弱阳性，一般不表达CD15。

4.T细胞/组织细胞丰富型大B细胞淋巴瘤(THRLBCL)：淋巴结正常结构完全破坏呈现弥漫模式。在小淋巴细胞和组织细胞及其它炎性细胞背景下，见散在不典型大细胞(<10%)。大细胞形态可类似中心母细胞、免疫母细胞、LP细胞或霍奇金细胞。大细胞表达全B细胞抗原，如CD20、CD79a和PAX5，不表达CD30、CD15、EBER。

预后：

结节硬化型预后总体较其他型好。

诊断体会及拓展：

1.  这2个病例，均确诊为NSCHL，病例1年龄小，是迄今我见过的最年轻的患者，病例2是全身系统性病变，患者PET-CT提示全身广泛受累，但目前骨髓未见累及，病情比较严重。

2.  本型包括：合胞体变异型和纤维组织细胞变异型，合胞体变异型肿瘤细胞或lacunar细胞集结成片，多形性增加，常伴坏死。纤维组织细胞变异型的特点是有大量成纤维细胞和组织细胞，肿瘤细胞稀少，免疫组化CD30和PAX5有助于诊断，这2例均为合胞体变异型。

3.80年代末期英国国家淋巴瘤研究所（BNLI）提出对NSCHL进行分级，有预后意义，如下表：

4.CHL多数是以淋巴结跳跃式转移为主，一般都是一组淋巴结肿大、再跳跃到下一组，不像非霍奇金是以血行转移为主。

5.淋巴瘤临床分期依据疾病侵犯部位及有无B症状，目前采用2014版Lugano分期标准。

参考文献:

1.《罗塞和阿克曼外科病理学》第11版，下卷。主译：回允中。副主译：李挺，柳剑英，沈丹华，石雪迎，薛卫成。北京大学出版社。

2.病理自修室（公众号）。

3.瑞金霍奇金专病（公众号）。