病史：

患者，男，31岁，无明显诱因反复回吸涕中带血1年，左鼻塞，左眼肿胀，头痛、头晕。

影像检查：

鼻窦MR增强扫描示：左鼻腔-筛窦-额窦占位病变，侵犯左眼上斜肌，伴相应骨质破坏，考虑恶性肿瘤。

病理检查：

大体：

灰白碎组织一堆，直径约为1.2cm，全取。

镜下：

HE：

黏膜上皮下见癌组织大部分呈基底样排列，少数呈横纹肌样、浆样，核偏位、嗜酸性胞质、核仁明显，见核分裂象，并见横纹肌样细胞散在分布于基底样细胞之间，部分胞质内见空泡，伴坏死，间质纤维结缔组织增生。

癌组织分化差，大部分呈基底样排列，未见明显的鳞状及腺样分化，浸润性生长，伴间质纤维组织增生

癌组织伴片状坏死，癌细胞呈横纹肌样、浆样，核偏位，胞质红染，部分透明

癌细胞核圆形，椭圆形，核增大，核浆比高，见核仁及核分裂象 

横纹肌样癌细胞散在于基底样细胞之间，胞质内见空泡

第一轮IHC：

1.AE1/AE3、Bcl-2、P53均（+）；

2.CK5/6、P40、CD56均部分（+），Ki-67约40%（+）；

3.其余：CgA、Syn、NSE、vimentin、S-100、Desmin、CD99、MelanA、HMB45均（-）。

第二轮IHC：

1.P16（部分+）、NUT（-）、SMARCB1（-）；

2.EBER原位杂交（-）。 

AE1/AE3（+）

CK5/6部分（+）

P40（多量+）

P16（部分+）

SMARCB1/INI1（-）

病理诊断：（左鼻腔）SMARCB1/INI1缺陷型鼻腔鼻窦癌。

讨论：

概念和发病机制：

鼻腔鼻窦SMARCB1缺失癌[SMARCB1(INI-1)-deficient carcinomas of the sinonasal tract]形态上表现为鼻腔鼻窦未分化癌或非角化性癌,但SMARCB1(INI-1)阴性的鼻腔鼻窦上皮性恶性肿瘤。

SMARCB1/INI1是SWI/SNF复合体中的核心亚基，位于染色体22q11.2，是高度保守的肿瘤抑制因子，普遍表达于正常人体细胞的核中。SWI/SNF复合物是一种多亚基的染色质重塑复合物，该复合物和转录因子相互作用，在DNA复制、修复、转录激活、调节细胞的生长、分裂和分化、器官发育中发挥着重要作用，通过这些过程，起到肿瘤抑制的作用，这些亚基包括SMARCA4 (ERG1) 、SMARCA2(BRM)、SMARCB1 (INI1)等。

临床特征：

SMARCB1缺陷是很多肿瘤性病变的定义性特征，也是诊断依据，大多数病例为进展期（cT4）。鼻腔鼻窦INI1缺失癌的发病年龄在28-78岁，中位年龄54岁，性别无明显差距，筛窦区多见，可累及鼻腔和上颌窦等，表现为鼻塞、局部疼痛和眼部症状。鼻内镜检查为鼻道红色肿块,表面尚光滑,有充血和少量分泌物,影像学显示鼻腔软组织占位,累及筛窦和上颌窦伴相应的骨组织破坏。

病理变化：

肉眼观：

肿瘤呈棕红色至黄白色,质地中等,可出现坏死。

镜下观：

黏膜上皮下癌组织呈巢状、团块状生长伴明显坏死,部分区可见不规则的囊样结构，肿瘤细胞大部分呈基底样，少数可呈浆样、横纹肌样（偏心性核、嗜酸性胞质、明显的核仁），部分胞质较丰富，核仁明显，可见核分裂象，横纹肌样细胞可多少不等散在于基底样细胞之间，肿瘤胞质内常见较明显的非特异性空泡，肿瘤细胞可以Paget样方式扩散至上皮层内，肿瘤常伴间质纤维结缔组织增生，肿瘤侵及周围组织及骨组织。

免疫组织：

1.SMARCB1/INI1表达缺失，而间质淋巴细胞和间质细胞可以显示为核阳性，可做为对照；

2.广谱细胞角蛋白（CKpan）、细胞角蛋白（CK）8/18均阳性，CK7、CK5/6、p40、p63、突触素、CD56及p16可不同比例的阳性；

3.基底样细胞常呈CK5/6、p63、p40阳性，波形蛋白阴性；

4.横纹肌样细胞常呈CK5/6、p63、p40阴性，波形蛋白阳性；

5.NUT阴性；

6.HPV及EB病毒检测结果阴性；

7.荧光原位杂交（FISH）检测结果均可见INI1基因缺失，可为纯合性缺失或杂合性缺失，HPV进行原位杂交和PCR检测均阴性。

鉴别诊断：

无INI1缺失的差分化肿瘤（形态学特点，但免疫组织化学染色INI1均为阳性）：

1.鼻腔鼻窦非角化性鳞状细胞癌；癌细胞分化或高或低，偶有鳞化，除了表达上皮性标记外，同时表达SMARCB1/INI-1；

2.鼻腔鼻窦未分化癌；共同点都是分化差，有相似的镜下形态特点，鳞状分化的标志物CK5/6及p40通常阴性，而INI1缺失癌可有不同程度的表达；

3.NUT癌；有较明显的特征,即团巢状的癌细胞边缘区瘤细胞分化差，中心区域有突然出现的鳞化及角化灶，免疫组化染色肿瘤细胞表达NUT或NUT-1等；

4.HPV相关性癌：虽然少数的SMARCB1(INI-1)缺失的鼻腔鼻窦癌也可表达P16，但是与HPV相关性癌不同，FISH或PCR检测HPV是阴性，预后也更加差；

5.其他如淋巴上皮癌等也要进行鉴别。

伴有INI1缺失的肿瘤：

如与横纹肌样脑膜瘤、横纹肌样瘤、非典型畸胎样/横纹肌样肿瘤（AT/RT）等肿瘤进行鉴别；

拓展：

SMARCB1/INI1缺陷型鼻腔鼻窦腺癌：

罕见亚型，存在明确的腺癌典型特征改变和腺样分化，如局灶卵黄囊瘤样，最多见为裂隙样网状-微囊状表现、分泌性子宫内膜样表现、肠样腺体表现。一般CK7弥漫阳性，p40少见阳性，斑片状着色，常程度不等的表达卵黄囊瘤型标记，如glypican-3、SALL4、Hepatocyte、PLAP、AFP。

SMARCA4缺陷型鼻腔鼻窦癌：

非常类似鼻腔鼻窦未分化癌，见成片大而间变上皮样细胞，形成不规则、相互连续的巢状及小叶状或梁状，背景为散在至显著的反应性水肿或促纤维增生性间质，见高级别的细胞核特征，大量核分裂，显著凝固性坏死灶。

治疗预后和随访：

临床行为具有高度侵袭性，超过一半患者在2年内死亡，死因主要为局部进展、无法切除的肿瘤，尽管铂类化疗药有效。

随访本例患者，术后中西医结合治疗，目前情况基本稳定。

诊断小结：

本例诊断后，我的最大体会：首先一定要想到是SMARCB1/INI1缺陷型这一类肿瘤的可能，再者，这一类肿瘤既有上皮来源，又有间叶来源，结合临床病史，把握组织结构和细胞形态，辅以免疫组化及分子病理，最后确定诊断。

参考书籍：

1.《临床病理诊断与鉴别诊断》---眼耳鼻咽喉疾病分册，主编：刘红刚，P35-37,人民卫生出版社。

2.分子时代学病理-SWI/SNF缺陷型鼻腔鼻窦癌（二），原创：魏建国、王强，华夏病理网（微信公众号）

3.刘红刚.重视对头颈部几种新命名癌的观察和研究[J],中华病理学杂志, 2021,50(11): 1219-1221DOI: 10.3760/cma.j.cn112151-20210708-00492