涎腺肿瘤病理深入学-细针穿刺细胞学诊断陷阱（一）

强子华夏病理 2024-12-23 7301 评论

[导读] 编译整理：强子

简介

细针穿刺细胞学检查因其微创而在表浅部位病变的病理诊断中发挥了重要作用，涎腺肿瘤也不例外。不过，涎腺肿瘤类型多样，形态学表现不一，且不同病种间存在显著形态学重叠，因此实际诊断中存在很大难度。为了对相应报告进行标准化、并克服涎腺肿瘤细针穿刺病理诊断中固有的复杂性，目前已有涎腺细胞病理米兰报告方案（Milan System for Reporting Salivary Gland Cytopathology，MSRSCG）。这一方案根据涎腺肿瘤恶性风险以及临床处理的不同，提出了六个诊断分类，但实际工作中仍存在诸多问题。

日本名古屋大学医学研究生院病理专家Nakaguro曾在《Semin Diagn Pathol》杂志发表文章，从几个方面介绍了涎腺肿瘤细针穿刺细胞学诊断中的线索和相关陷阱，且列举了部分代表性肿瘤细针穿刺细胞学中的特征性表现。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

需要关注问题的是“良性与低级别恶性、还是高级别恶性”，而不是“良性、还是恶性”

尽管涎腺肿瘤分为良性和恶性两组，但其生物学行为具有宽泛的谱系性，从良性、至高度恶性均有可能。美国临床肿瘤学会指南将涎腺癌分为低级别、高级别。虽然高级别恶性和低级别恶性之间也没有客观标准，但肿瘤类型和生物学行为之间的确存在一定相关性。比如，涎腺导管癌是涎腺高级别癌中的典型代表。

涎腺肿瘤病理深入学-细针穿刺细胞学诊断陷阱（一）图1.涎腺导管癌细针穿刺细胞学及相应的组织学表现。细胞学中，瘤细胞的核大，有显著核仁，可见大量核分裂。

根据NCCN指南，所有的涎腺肿瘤标准治疗方案都是手术切除而不必考虑其良性恶性，只是对于中等级别恶性或高级别恶性的癌，考虑再加其他系统治疗或放疗。因此，从患者的临床治疗来说，实际工作中区分出良性和低级别恶性肿瘤并不是必须的。

需要多个角度进行解读

涎腺肿瘤病理的主要特征之一就是肿瘤类型繁多。实际上，涎腺还有很多低级别的癌。涎腺细针穿刺细胞学中的结构非典型、细胞学非典型提示高级别恶性可能，但无这些特点并不支持会排除癌，因为有些低级别的癌细胞形态温和。

腺泡细胞癌的瘤细胞一般形态单一、温和表现。如果不了解这一特征，而仅根据细胞学非典型来做诊断，很可能会将腺泡细胞癌误判为良性肿瘤。因此细针穿刺细胞学诊断也要注意结合组织学诊断的内容，必须从多个角度、考虑多种鉴别诊断可能，而不是仅从结构或细胞学表现这一个角度来进行判读。

细针穿刺取材有限

由于细针穿刺和细胞学标本制备的原因，所以细针穿刺细胞学标本有时候细胞数量有限。涎腺细胞病理米兰报告方案中“意义未明的非典型（Atypia of Undetermined Significance，AUS）”这一分类，就是为了和“无诊断意义（Non-Diagnostic）”区分开，以避免得出无诊断意义、或“非肿瘤性”的假阴性诊断。

黏液表皮样癌的特征是存在三种类型的细胞：黏液细胞，中间型细胞，鳞样细胞；不过，细针穿刺过程不一定会获取到所有细胞成分。黏液囊肿抽吸、背景伴大量黏液的情况下，可能会考虑到黏液表皮样癌，即使所抽吸标本中并无上皮成分，也要注意归类为意义未明的非典型。

细针穿刺细胞学特征不一定反应组织学特征

根据定义，腺泡细胞癌的瘤细胞中有酶原颗粒。不过，腺泡细胞癌中的酶原颗粒一般不如正常浆液性腺泡细胞中那么显著。细针穿刺细胞学中，常规巴氏染色或罗氏染色（Romanowsky stain）中的胞质内颗粒难以识别。这种情况下，腺泡细胞癌的瘤细胞类似分泌性癌，具体体现在有空泡状胞质；免疫细胞化学NR4A3染色可能有助于鉴别二者。

涎腺肿瘤病理深入学-细针穿刺细胞学诊断陷阱（一）图2.腺泡细胞癌。（A）细胞学上，瘤细胞为形态单一表现，细胞核圆形，胞质颗粒状；（B）HE染色切片中，可见胞质内酶原颗粒。

由于细针穿刺细胞学制备过程的原因，标本中的组织学结构有时是有所改变的。比如分泌性癌在组织学上会有乳头状-囊性增生的表现，但细胞学标本中的瘤细胞则为疏松黏附、有时甚至表现为散在的单个细胞。

涎腺肿瘤病理深入学-细针穿刺细胞学诊断陷阱（一）图3.分泌性癌。（A）瘤细胞散在，胞质空泡状；组织学中的乳头状结构（B）在细胞学标本中并无体现。

肌上皮细胞的形态表现高度不一。上皮-肌上皮癌中的肌上皮细胞特征性表现，也是这一瘤种的特征性表现。具体来说，上皮-肌上皮癌为管腔面的小管细胞和周围的肌上皮细胞构成，前者胞质嗜酸性、后者胞质透明，且肌上皮细胞一般要多于管腔面小管细胞。不过，细针穿刺活检标本中，由于肌上皮细胞的胞质富于糖原而质脆、易破碎，所以多表现为裸核。

涎腺肿瘤病理深入学-细针穿刺细胞学诊断陷阱（一）图4.上皮-肌上皮癌。（A）图示有黏附的管状上皮细胞、裸核表现的肌上皮细胞；肌上皮细胞的胞质透明表现（B）在细针穿刺细胞学标本中并无体现。