[导读] 编译整理：强子
简介
众所周知，病理诊断是为临床服务的，临床诊疗过程中需结合病理诊断中的重要信息做出综合分析和判断。近日，西班牙医师Rodríguez等人在《Int J Gynecol Cancer》杂志报道了一个病例诊疗过程中的思路及过程，就很好的体现了临床-病理相联系、综合判断而对临床诊疗提供指导。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。
病例展示
患者四十多岁女性，因已确诊子宫内膜的子宫内膜样腺癌（2级）、卵巢子宫内膜样腺癌（2级）而就诊于作者所在单位。自诉此前重度阴道出血。有结肠癌家族史（目前）。此前无手术病史。经阴道超声检查，左侧卵巢复杂性囊肿，9.3*8.8cm，且有1.6cm大小的子宫平滑肌瘤。CEA和CA-125检查在正常水平。
首诊单位在腹腔镜下行左侧输卵管-卵巢切除术并做了宫腔镜检查，宫腔镜下可见多个息肉，且子宫腔因腔内肿物和黏膜下肿物而部分受压，因此将息肉和黏膜下肌瘤做了切除。患者入本院后，无特殊症状，常规体检正常，无阴道流血。
病理所见
左侧卵巢大体描述为碎片状、伴息肉状表现的囊性组织，合计9.3*8.8*4.2cm；大体未见正常卵巢间质。组织学上，卵巢肿瘤大部分为子宫内膜样交界性肿瘤，其内散在局灶的、大于5mm的实性生长，细胞核具有非典型，符合子宫内膜样腺癌。局灶可见子宫内膜异位症。后续免疫组化检测，左侧卵巢内的肿瘤表达ER、PR（局灶）、PAX8，不表达WT1；微卫星不稳定检测MLH1、PMS2结果阳性，MSH2、MSH6表达缺失。
图1.卵巢子宫内膜样交界性肿瘤中的子宫内膜样腺癌。
切除的子宫内膜标本中，局灶腺体拥挤、并实性生长，符合子宫内膜样腺癌。背景子宫内膜呈分泌性，间质呈蜕膜样表现。免疫组化检测PAX8、ER、PR阳性，WT1阴性，p53野生型。
图2.子宫内膜标本中可见局灶的子宫内膜样腺癌。
问题一：子宫内膜与卵巢肿瘤，哪个是原发灶？或者是双原发？
子宫内膜与卵巢同时存在肿瘤的时候，有诸多特征可帮助区分原发灶、或者是双原发，具体如：肿瘤组织学上是否相似，肿瘤大小，肌层浸润的深度，有无淋巴管的侵犯，其他部位的播散符合子宫内膜来源还是卵巢来源，卵巢肿瘤为双侧还是单侧，卵巢是表面受累还是多结节状，卵巢有无子宫内膜异位或交界性肿瘤。
具体到本例来说，两处肿瘤均为中分化子宫内膜样腺癌，支持为一处肿瘤转移至另一处；但，也有多项其他特征支持为双原发：子宫内膜的癌灶相对小，伴有非典型增生，且并无肌层浸润或淋巴管受累；卵巢的肿瘤为单侧，且有子宫内膜异位。实际上，卵巢处查见有交界性肿瘤的癌，就符合卵巢原发了。
进一步影像学检查，左侧宫体可见7cm肿物，并挤压宫腔直至右侧。该处病灶可能是平滑肌瘤，也可能是已知的子宫内膜癌侵犯了肌层。右侧附件可见输卵管，并有轻度输卵管积水。未见明显肿大的淋巴结。
问题二：本例的FIGO分期？
对于子宫内膜的病变来说，本例为非侵袭性组织学亚型（低级别的子宫内膜样腺癌）、p53野生型，且局限于子宫内膜（因为未见肌层侵犯），所以按照FIGO分期2023年方案，为IA1期。
不过，按照子宫内膜癌FIGO分期2020年方案，本例患者两处如果都是子宫内膜来源的话，则有附件受累、应为IIIA期。2020年FIGO分期方案中，对于局部进展期的子宫内膜肿瘤（III期）一般应手术切除、术后进行体外放疗和/或辅助花化疗；但是对于卵巢和子宫内膜同时发生的低级别子宫内膜样癌来说，因为其预后好，对于符合下述标准的病例应考虑保守治疗：（1）两处肿瘤均为低级别；（2）肌层浸润深度小于50%；（3）无其他部位的受累；（4）任何部位都没有广泛的淋巴血管侵犯。
2023年的子宫内膜癌FIGO分期方案中，IA期引入了三个新的亚组；其中IA3组是指局限于子宫和卵巢的低级别（1-2级别）子宫内膜样癌。考虑为IA3期的病例必须和转移播散至卵巢的子宫内膜肿瘤鉴别，后者为IIIA期；所以，IA3期的病例必须满足下述标准：（1）肌层浸润深度<50%；（2）无广泛/大量的淋巴血管侵犯；（3）无其他部位转移；（4）卵巢肿瘤为单侧、局限于卵巢，无被膜侵犯/破裂（等同于pT1a）。此外，鉴于这类病例（IA3期）预后好，因此不建议进行辅助治疗。还要指出的是，如果术中有囊腔的破裂，则2023年FIGO分期方案为IIIA期、且应进行辅助治疗。
对于本例卵巢肿瘤来说，为2级的子宫内膜样腺癌，由于术中囊肿破裂至腹腔，因此2018年FIGO分期方案为IC1期。如果无破裂，则应为IA期（肿瘤局限于一侧卵巢、无被膜受累、腹腔细胞学检测阴性）。明确这一分期具有重要意义，因为它不仅与预后相关，同时如果是IA期的话则观察即可、无需进一步辅助化疗。
问题三：类似本例这样的情况，分子检测方面有什么建议？
因为本例组织学为低级别，且为低危组（无肌层侵犯、无脉管侵犯），因此做DNA的POLE突变检测是合适的。P53突变检测也很重要，因为按照2023年的子宫内膜癌FIGO分期方案，如果I-II期的病变有p53突变、则应调整为IIC2期（p53突变），且有预后和治疗意义。
小结
本例后续子宫切除，证实仅有局灶的复杂非典型增生；全部子宫内膜均取材送检，未见腺癌残余。增生病灶免疫组化检测，不表达MSH2、MSH6，但MLH1和PMS2仍有表达。右侧卵巢、淋巴结、腹膜活检、腹腔冲洗液、网膜等处均未见肿瘤。
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参考文献
[1]Rodríguez González E,Deavers M,Chang S,Suri A.Synchronous endometrial endometrioid adenocarcinoma and ovarian endometrioid adenocarcinoma.Int J Gynecol Cancer.2024;34(2):332-338. Published 2024 Feb 5.
doi:10.1136/ijgc-2023-005201
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