[导读] 编译整理：强子
乳腺钼靶检查中，一个重要评估指标就是钙化。那么，影像学上检出的钙化与组织学上的病变之间，是否存在某些相关性？对于我们的临床诊疗有什么指导意义？中国香港大学病理专家Tse等人曾于2008年在《J Clin Pathol》杂志发表过针对这一问题的详尽介绍。尽管时间已经过去了这么久，但对我们的实际工作还是很有指导意义，因此我们将其编译介绍给大家。
乳腺中检出钙化的意义
乳腺癌的早期检出具有重要诊疗意义及社会意义。目前广泛应用的乳腺癌筛查措施为乳腺钼靶，其中最常评估的特征之一就是乳腺病变内或乳腺组织内的钙化。
对于有症状的乳腺癌来说，此时可表现为肿物性病变，检出钙化已经不是那么重要了，因为可通过其他诊断来证实为恶性。对于非可触及病变来说，钙化的检出及特征分析意义更为显著。非可触及乳腺病变的钼靶一般表现为仅见钙化、钙化伴结构改变、或钙化伴肿物。
作为乳腺癌浸润前期的导管原位癌中，检出钙化的意义尤其明显，因为这一阶段的病变并无显著转移能力，相对保守的治疗即可达到极好的预后。文献数据表明，导管原位癌中钙化的发生率为42%至72%不等，且具有钙化的导管原位癌更多见于年轻女性、级别较高的病变。
乳腺钼靶中对钙化评估的其他重要意义，还体现在保乳治疗后的乳腺癌患者随访。有报道称，复发患者中检出钙化的几率为29%至80%，可以仅为钙化，也可以伴有乳腺钼靶中的其他表现。
影像学上的钙化分类
乳腺钙化的分类是根据对形态学和分布的评估做出的，根据美国影像学会（American College of Radiologists）的建议，应按照乳腺影像学报告及数据系统（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）方案进行分类，具体分为：典型良性，中等程度可疑，恶性可能性较高。
表1. BI-RADS钙化分类方案
典型良性：
1.皮肤钙化呈中央透光的沉积；
2.血管钙化呈平行轨道样或线性管状；
3.累及纤维腺瘤的钙化呈粗糙表现（爆米花样）；
4.大棒状钙化，呈连续棒状、但偶见分支状，一般直径超过1mm，且可有中央透光表现，如导管扩张时的表现；
5.圆形钙化如果较小（<1mm）则一般视为良性，位于小叶腺泡内；
6.中央透光的钙化为良性钙化，范围从<1mm、至>1cm均有；其边缘光滑、圆形或卵圆形，且中央透光。这种钙化可见于脂肪坏死、导管内或部分纤维腺瘤内的钙化碎屑；
7.蛋壳型或环形钙化，为球形表面的薄层钙化沉积，这种情况下的钙化侧视图一般<1mm；见于囊壁；
8. 钙化的乳汁境界清楚，呈半月形、新月形或曲线型（茶杯样），符合囊腔内钙化沉积；
9. 缝线钙化最常见为线状，并常可见线结；这种情况在放疗后的乳腺常见；
10.营养不良性钙化多不规则、>0.5mm，且中央透光。这种情况一般见于放疗后或创伤后的乳腺；
11.点状钙化，圆形或卵圆形，<0.5mm，境界清楚。
中等程度可疑：
1.无定型或境界不清的钙化，多为圆形或碎片状，但小而模糊。无法做出更特异性的钙化分类；
2.粗糙异质性钙化：具体为>0.5mm的不规则可疑钙化，且多呈融合表现。
恶性可能性较高：
1.细腻多形性钙化；
2.细腻线状、或细腻线性分支状钙化，为纤细的不规则钙化，形态为线形但并不连续，且宽度<0.5mm，提示充满被癌细胞累及导管的导管腔内。
此外，还可根据钙化的分布模式来对钙化进行分类，具体为弥漫性或散在、局部、簇状、线状、节段性等，相应恶性风险也有所不同。
表2. BI-RADS钙化分类方案中的钙化分布模式
1.弥漫或散在：在乳腺内随机散布的钙化；
2.局部：累及乳腺内大片区域的钙化（>2cm3），不一定符合导管分布；
3.簇状：小范围内（<1cm3）有至少五处钙化；
4.线状：呈线性分布的钙化，可有分支点；
5.节段性：让人担心；这种分布方式的钙化提示位于导管及其分支内，说明在乳腺阶段内有多灶性癌。
一般来说，如果钙化为弥漫性而非节段性分布，则无需太过担心，因为这种情况提示为弥漫性病变，多见于累及整个乳腺的纤维囊性改变。簇状钙化既可提示良性病变、也可提示恶性病变，且钙化的密度高则提示活动性更强或增生更显著的病变、导致分泌物密度增高。节段性钙化让人担心，因为这提示在导管系统内播散的局部性病变，典型病变为高级别的导管原位癌。
按照上述方案，结合钙化的形态学及分布，可以对其做出一个总体的评估，具体如下：
0类：需进一步影像学检查。具体是指评估并不完善，需进一步影像学评估；几乎仅用于筛查的情况下。
1类：阴性。未检出异常。
2类：良性结果。部分特征需描述，但明确诊断为良性。
3类：可能为良性，建议短期内随诊。该病变为良性的可能性大，但最好确定一段时间内病变稳定。
4类：可疑异常，应考虑活检。虽然病变并无乳腺癌特征性的形态，但明确有恶性可能。
5类：高度提示恶性。需采取适当措施。
6类：已知活检证实为恶性。仅用于活检证实为恶性的病变。
对于非影像的乳腺相关专业人员来说，简单描述的分类可能意义更大。一般来说，较大（>1mm）、光滑、圆形、致密、大范围内散在、双侧、或伴其他良性病变的钙化归为良性。恶性钙化则有两类：簇状，线状。簇状钙化即1cm3区域内有至少4-5处钙化，为多形性和/或点状（<1mm的微小点状，类似盐粒）；线状钙化则包括了充填导管轮廓的分支状钙化。
钙化的评估中，一定时间内是否稳定也要考虑。稳定的钙化考虑为良性，对比此前钼靶来说，出现新发或加重的钙化则归为可疑。既不能明确为良性、也不能明确为恶性的钙化可以归为中间类型，且除非得到证实、否则必须按照恶性处理。
——未完待续——
点此下载原文献
参考文献
[1]Tse GM, Tan PH, Pang AL, Tang AP, Cheung HS. Calcification in breast lesions: pathologists' perspective. J Clin Pathol. 2008;61(2):145-151.
doi:10.1136/jcp.2006.046201
在线投稿
共0条评论