病史：

患者，男，32岁，1年多以前，左上臂撞伤后出现局部隆起，未予注意，后隆起处缓慢增大，近2个月自行使用药物外涂，肿物迅速增大，伴有上臂轻度麻木，来诊。         

影像检查：

MRI示：左上臂皮下浅筋膜、三角肌外侧见卵圆形异常信号肿块，大小约为70mm×42mm×75mm，边界清晰，左侧肱骨、邻近各关节关系正常，考虑：左上臂浅筋膜实性占位，间叶组织来源肿瘤。

病理检查：

大体：带皮结节样组织一个，大小7×7×4cm，表面皮肤面积6×3.5cm，结节位于皮下，切面灰白、灰黄，实性，有光泽，质稍韧。

镜下：

HE：瘤组织位于真皮内，境界清楚，与表皮之间见一无细胞带（Grenz带），瘤组织失去席纹状排列，细胞呈细长的条束状或鱼骨样排列，类似纤维肉瘤，瘤细胞更丰富、浓染、核分裂较活跃，挤压扩张血管，呈血管外皮瘤样改变。

图1 肿瘤与表皮之间有一层宽的无细胞带（Grenz带）

图2 纤维肉瘤区域穿插膨胀性生长

图3 完全由纤维肉瘤区域构成，束状排列

图4 局部形成血管外皮瘤样排列

图5 纤维肉瘤区域，细胞更丰富，束状结构，瘤细胞密度高，核胖梭形，深染

图6 瘤细胞相对较一致，明显异型性

图7 见核分裂象，显著束状生长

IHC结果：

Vimentin（+），CD34（+，表达减少---消失），Bcl-2、CD99（少量弱+），SMA部分（+），STAT-6、Myogenin、CD68、AE1/AE3、Desmin、S-100、sox-10均（-），Ki67（约10%+）

图8 CD34（+，表达减弱---丢失）

图9 SMA（部分+）

图10 Ki-67（约10%+）

病理诊断：（左上臂）隆突性皮肤纤维肉瘤（纤维肉瘤型）。

讨论：

定义：

隆突性皮肤纤维肉瘤(dermalofibrosarcoma protuberans,DFSP)一种发生于皮肤的结节状肿瘤，由形态一致的短梭形细胞组成,常呈特征性的席纹状排列，并常浸润至皮下脂肪组织，如切除不净,容易发生局部复发,罕见远处转移,特别是发生纤维肉瘤变的患者。DFSP具有特异性的染色体易位(17;22)(q22;q13),并产生COLIA1-PDGFB 融合基因。

ICD-O编码：

隆突性皮肤纤维肉瘤 8832/1

纤维肉瘤型隆突性皮肤纤维肉瘤 8832/3

色素性隆突性皮肤纤维肉瘤 8833/1

临床表现：

1.多发生于20-50岁的中青年；

2.肿瘤主要发生于皮肤,其中近半数的病例发生于躯干,包括腹壁、胸壁和背部，其次可见于四肢近端；

3.起病之初表现为皮肤斑块或小的实性结节，单个或多个,自皮肤向表面隆起,并呈持续缓慢性生长,病程常达数年之久,长者可达十数年或二十年之久,此后生长加速,并相互融合,形成隆起的不规则性结节。大多数患者在就诊前均有近期肿块明显增大的病史，与本例符合。

影像学：

CT影像上显示为境界相对清楚的结节状肿块,累及皮肤和皮下脂肪组织。

大体形态：

位于真皮或皮下,原发性肿瘤多为单结节状肿块,复发性病变可为多灶性。质地坚实,灰白色，直径在0.5-17cm,平均5cm,部分病例因发生黏液样变性而呈胶冻样或透明状。色素性DFSP切面可呈黑色。

组织学分型比较多，重点讨论学习本型：

1.纤维肉瘤型DFSP(fbrosarcomatous DFSP)：位于5%-10%的DFSP病例内,少见，瘤组织部分区域瘤细胞异型性明显,核分裂象增多,并失去席纹状排列结构,而呈细长的条束状或鱼骨样排列,类似纤维肉瘤，本例镜下正是这样。纤维肉瘤型DFSP可见于原发性肿瘤,也可见于复发性肿瘤。纤维肉瘤样区域在肿瘤内所占的比例不等,在同一肿瘤内,经典性DFSP区域和纤维肉瘤区域可分界清楚,也可相互混杂。对于一个浅表性纤维肉瘤应考虑是否为纤维肉瘤型DFSP。除纤维肉瘤外,少数DFSP病例还可转化为多形性未分化肉瘤。

2.本型也称纤维肉瘤样转化，即向高级别转化。首发诊断更常见。细胞更丰富、浓染、核分裂较活跃的梭形细胞增生--排列成长束状(鱼骨样)。纤维肉瘤成分常常CD34表达减低或缺失，但也并非总是这样。这种转变显然会增加肿瘤的临床侵袭性，使转移率较高，有时甚至可导致患者死亡。手术完整切除，切缘没有肿瘤，则可改善患者的远期预后。

其他组织分型：

1.经典型DFSP：工作中见的最多见分型，肿瘤主要位于真皮层内,由弥漫浸润性生长的短梭形细胞组成。肿瘤的浅表部与被覆表皮之间多有一狭窄的无细胞带(Grenz带),也可紧邻表皮,其深部常浸润至皮下脂肪组织，瘤细胞多沿脂肪小叶间隔浸润，有时似脂肪母细胞，也可以边界清楚，肿瘤中心区域，呈特征性的席纹状(storiform)排列，核异型性并不明显,核分裂象在各病例之间多少不等(0-10/10HPF)。少数病例内可见血管外皮瘤样排列。

2.色素性DFSP：也称Bednar瘤，在3%-5%左右的DFSP病例内可见多少不等、散在性分布的树突状色素细胞。

3.黏液样DFSP：在3%-5%的DFSP 病例内,间质可呈黏液样变性,尤见于复发病例。

其余少见类型有：杂合瘤型、伴有肌样/肌纤维母细胞性分化型、颗粒细胞型、萎缩型或斑块型、硬化性型、栅栏状和含有较多Verocay小体型、伴有大量脑膜上皮样漩涡结构型。

免疫组化：

经典型弥漫强阳性表达CD34，本型和黏液样DFSP一样，CD34标记明显减弱---阴性。

超微结构：

瘤细胞类似纤维母细胞,有报道提示具有神经束膜分化。

细胞遗传学：

显示85%的病例含有COLIA1-PDGFB融合性基因，可通过RT-PCR或FISH检测。

鉴别诊断：

1.多形性未分化肉瘤：多位于深部软组织内，见席纹状结构，具有明显的异型性和多形性，可见瘤巨细胞，病理性核分裂象易见。

2.孤立性纤维性肿瘤：具CD34+树突状间质细胞分化，遗传学显示12q重排，形成NAB2-STAT6融基因，可发生躯体多个部位，具有血管外皮瘤排列结构。

3.滑膜肉瘤：具有间叶和上皮双相性分化的恶性肿瘤，其特点在于细胞遗传学上的特定染色体易位，具体为t(x;18)(p11;q11)，这一易位导致ss18(syt)-ssx融合性基因产生。

4.恶性周围神经鞘膜肿瘤：MPNST肿瘤呈实性片状或结节状生长，其间可见纤维间质分割，可伴有间质黏液样变性。肿瘤细胞呈上皮样细胞形态，胞浆丰富，嗜伊红或嗜双色性，核大，部分呈空泡状核，有明显的核仁，核分裂象较易见（平均5个/10hpf），常见肿瘤性坏死；部分病例局灶可见经典的梭形细胞恶性周围神经鞘膜瘤区域。有时可见少许透明细胞、多核瘤巨细胞及横纹肌样细胞。

5.成人型纤维肉瘤：发生在深部组织，见瘤细胞常呈交织的束状排列，可见鱼骨样或呈人字形排列结构，分化好的肿瘤，瘤细胞密度低，核轻度异型性，似纤维瘤病样，分化较差者瘤细胞稠密、肥胖，核染色深，染色质颗粒状，甚至呈片状增生的圆形或卵圆形细胞。

治疗：

首选外科手术,局部广泛切除术,并确保切缘没有肿瘤残留，可尝试阻断PDGF的靶向治疗药物-甲磺酸伊马提尼(格列卫)。

预后：

本病具有较高的局部复发率,切缘情况最为重要。DFSP可发生远处转移,多转移至肺,偶可转移至淋巴结。纤维肉瘤型恶性度增高，注意密切随访。

参考书籍：

1.《软组织肿瘤病理学》第2版，主编：王坚、朱雄增，人民卫生出版社。

2.《软组织肿瘤诊断病理学》原书第3版，原著[美]Matthew R.Lindberg 主译：王坚、喻林、刘绮颖，中国科学技术出版社。

3.《罗塞和阿克曼外科病理学》第11版，下卷。主译：回允中。副主译：李挺，柳剑英，沈丹华，石雪迎，薛卫成。北京大学医学出版社。