[导读] 深圳市光明区人民医院 赵东晖 李庆军
病史
患者，女，69岁，以“发现血肌酐升高2年余，尿量减少伴全身水肿1月余”入院。2022年1月开始至今，多次在我院肾内科住院治疗，2023年11月查肾功能示：尿素[Urea]：16.02mmol/L，血肌酐[Cr]：145.0umol/L，均升高。临床诊断：慢性肾脏病3b期，糖尿病肾病，透析治疗。此次患者入院呼吸困难，端坐呼吸，双下肢皮肤见水泡，破裂，伴脓性分泌物，且出现黑便及鲜血便。患者平素身体较差，有高血压、冠心病及糖尿病病史10余年，规律服药。
胃镜检查
食管：距门齿约32---38cm见环2/3周巨大溃疡，表面覆白苔
胃窦：小弯侧近幽门见一横跨前后壁，大小约3.5×5.0cm巨大溃疡，表面覆厚白苔
临床以“食管、胃窦巨大溃疡”分别取活检送病理
图1 胃镜检查照片
病理检查
大体：食管黏膜活检组织1块，胃黏膜活检组织4块，约0.5-0.7cm，全取。
镜下：
1.食管黏膜组织：
（1）HE：见溃疡，表面鳞状上皮脱落，炎性渗出及坏死组织，肉芽组织增生，伴黏液变性及多量炎细胞浸润。
（2）特殊染色结果：
PAS染色、六胺银染色均（-）
2.胃黏膜组织，HE染色：
图2 胃镜活检，HE染色，低倍放大
图3 胃镜活检，HE染色，中倍放大
图4 胃镜活检，HE染色，高倍放大
胃镜活检形态学总结（图2-4）：胃黏膜上糜烂脱落，坏死及溃疡，表面见由菌体、坏死碎屑和纤维素构成的假膜，真菌未浸润组织，仅寄居于黏膜或溃疡表面，真菌见孢子及菌丝。
图5 胃镜活检，PAS染色，高倍放大。显示PAS染色阳性的菌丝和孢子（+）
图6 胃镜活检，六胺银染色，高倍放大。显示六胺银染色阳性的菌丝和孢子（+），附着在黏膜表面及溃疡底部，未向间质内浸润
病理诊断
1.（胃小弯近幽门）念珠菌性胃炎，见假菌丝及孢子，附着黏膜表面及溃疡底部，未向间质内浸润。
2.（食管）见溃疡改变。未见假菌丝及孢子。
讨论
念珠菌是一种卵圆形、有芽孢及细胞发芽伸长而形成假菌丝的真菌，是最常见的条件致病菌,常寄生于人的皮肤、口腔、阴道和肠黏膜等处。常见于免疫功能缺陷和使用化疗药物及皮质类固醇药物的患者中,可侵入血管播散至其他脏器,亦可生长于消化性溃疡表面的炎性渗出及坏死组织中,对于免疫功能正常的患者来说没有临床意义,也不影响溃疡的愈合。本例患者尿毒症，肾功能、心功能衰竭，皮肤感染，抵抗力较差，伴真菌感染病因确定。
一些真菌能引起肉芽肿性胃炎，常表现为急性胃炎。多数真菌性胃炎病例原因是念珠菌感染。大体表现为局限性，溃疡、假膜和炎性肿块，灰黄色奶油样黏膜斑块，常伴食管念珠菌病发生，本例食管虽有溃疡，但未见念珠菌感染，镜下形态及特染结果也证实了这一点。念珠菌最常见寄生于溃疡底的表面，没有临床意义，因为这种微生物并不感染邻近的正常组织。健康人中，溃疡愈合时，念珠菌消失。真菌通过侵犯溃疡基底的动脉壁而使消化性溃疡加重，并引起动脉破裂和大量出血，发病率和死亡率提高。
组织学检查显示消化性溃疡表面有真菌孢子和(或)假菌丝，侵袭性疾病中，假菌丝侵入其下组织。大体可见的结节是由于微脓肿形成引起的，假菌丝侵入邻近的血管并有血栓形成，缺血，融合形成线性溃疡。少数情况下形成真菌结石(fungalbezoars)。当诊断胃念珠菌感染时，应该注明真菌是否浸润组织，或仅仅是寄居于黏膜或溃疡表面，真菌是孢子、假菌丝，还是两者均有。
鉴别诊断
1.其他真菌感染：包括曲霉菌、毛霉菌、球孢子菌、组织胞浆菌、新型隐球菌、卡氏肺囊虫和光滑球拟酵母菌。如同念珠菌一样，这些微生物有时产生真菌结石。
曲霉菌及类似真菌为宽度均一的分隔，其分支呈锐角。由于曲霉菌可以黏附于血管，因此可以导致胃肠道血管闭塞，并导致缺血性表现。
接合菌(zygomycotic)胃感染，以前称为藻菌病或毛霉菌病，并发慢性营养不良。毛霉菌可以和其他丝状真菌区分开，因为前者为宽大、缎带状的假分隔菌丝，其分支常为任意角度的随机表现。横切面上，中央呈透明表现。毛霉菌为亲血管性，常伴坏死。
胃组织胞浆菌病并发播散性疾病，产生类似于胃癌、胃溃疡、息肉或肥厚性胃病的表现。
隐球菌也有窄基分支，但大小更为多样，且可以在组织中形成“肥皂泡”样表现，是由于其致密孢囊所致。
2.寄生虫感染：患者可能显示黏膜嗜酸性粒细胞增多，或仅为非特异性胃炎。诊断依靠发现特异性微生物。
3.巨细胞病毒性胃炎：上皮细胞、内皮细胞和吞细胞内可见大量病毒包涵体,其周围组织炎症反应很轻微或无。受感染细胞的细胞核和胞质体积增大,可以看到类似“鹰眼”的嗜酸性核内包涵体以及胞质内嗜碱性颗粒包涵体。
4.EB病毒性胃炎：又称人类疱疹病毒4型，内镜下表现可见胃黏膜糜烂、出血和溃疡。组织学表现亦无特异性改变,可见黏膜固有层弥漫性淋巴细胞浸润,或伴有表面黏膜糜烂和坏死。EBER原位杂交可协助诊断。
5.单纯疱疹病毒性胃炎：典型的组织学表现:急慢性胃炎、溃疡,炎性渗出物,固有层可见显著单核细胞浸润。有时在胃上皮细胞内可找到嗜酸性毛玻璃样核内包涵体，如果在HE切片上怀疑HSV感染,但又不能确定,可应用生物素标记的DNA探针进行原位杂交以证实毒感染的存在。
参考书籍
1.《胃肠道病理学》，第3版，主译：回允中。北京大学医学出版社。
2.《临床病理诊断与鉴别诊断》———消化道疾病，主编：李增山；副主编：石雪迎 陈晓宇 姜支农 樊祥山。人民卫生出版社。
3.《罗塞和阿克曼外科病理学》第11版，上卷。主译：回允中。副主译：李挺，柳剑英，沈丹华，石雪迎，薛卫成。北京大学出版社
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