[导读] 编译整理：强子
头颈部梭形细胞肿瘤因为罕见而可能诊断较为困难。虽然分子研究越来越深入，但相关检测可能不是那么容易进行。因此大部分病例中，还是结合关键形态学特征和一组免疫组化来做出诊断。与此对应，某些分子改变及替代性免疫组化标记的表达也并非某一病种所特有，因此还要注意避免相关诊断陷阱。
有鉴于此，加拿大多伦多大学病理专家Almohsen和Demicco在《Head Neck Pathol》杂志发表综述，从组织学特征及潜在遗传学改变的临床常用替代性免疫组化标记角度入手，介绍了早已认识及新近认识的部分鼻腔鼻窦梭形细胞肿瘤。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
简介
鼻腔鼻窦处虽然位置狭小，但却可以发生多种类型的肿瘤。其中梭形细胞间叶性肿瘤因其罕见、加之相互之间以及与上皮性肿瘤之间存在显著形态学重叠，诊断尤其困难。实际上，诊断该部位的间叶性肿瘤之前一定要排除更为常见的肿瘤，如梭形细胞型（肉瘤样）鳞癌和黑色素瘤：细胞核高度非典型、且胞质丰富的肿瘤一般更可能是癌或黑色素瘤；既往有鳞癌病史或有相关危险因素（如吸烟、EBV）感染的患者也要注意排除肉瘤样癌。涎腺或软组织/骨的肌上皮肿瘤也可表现为梭形特征且类似其他肿瘤。
对于梭形细胞肿瘤的谱系无法确定时，首轮免疫组化一定要包括广谱CK和S100或SOX10：CK、S100/SOX10、或这两组指标均出现阳性，哪怕只是局灶性，也要考虑更为常见的病种而不是间叶性肿瘤。与此对应，只有肿瘤为形态极为温和的单型性细胞、发生于软组织而无上皮/腺体结构受累，才更多的考虑为间叶性肿瘤。
本文中讨论的前提，是已排除了前述肿瘤，重点在于仅见于鼻腔鼻窦处的梭形形态间叶性肿瘤（如鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤、鼻腔鼻窦双表型肉瘤、鼻腔鼻窦黏液瘤）、或并无解剖部位特异性的某些梭形细胞病变（如孤立性纤维性肿瘤、梭形细胞型横纹肌肉瘤、滑膜肉瘤、外胚间叶软骨黏液样肿瘤、激酶驱动的肿瘤）；同时本文还会简单介绍一些新型的分子定义的病种（如伴EWSR1/FUS::POU2AF3融合的肉瘤）。
因WNT信号通路异常而导致细胞核表达β-catenin的肿瘤
鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤
鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤（sinonasal glomangiopericytoma，SNGP）为伴血管周肌样分化的惰性肿瘤，尤其好发于鼻腔。大部分患者为50-70岁成人，女性稍多见。组织学方面，该肿瘤为形态温和的胖梭形细胞，胞质嗜酸性，细胞核卵圆形，生长方式并没有什么显著特征。肿瘤与上方完整的表面上皮之间一般会有一条境界带（Grenz zone）分隔。常见大小不等的扩张血管，偶见血管周围玻璃样变。大部分肿瘤的细胞都是形态极为单一的表现，但也有形态异常的罕见病例，如巨细胞、瘢痕样胶原沉积、脂肪瘤样改变。
鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤表达SMA和MSA，不表达desmin、CK、S100、SOX10。CD34一般是阴性的，但也有程度不等阳性的病例报道，此时可能会和孤立性纤维性肿瘤混淆；不过，与孤立性纤维性肿瘤不同，鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤STAT6总是阴性。鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤中具有CTNNB1基因3号外显子的错义突变，因此免疫组化表达cyclin D1、LEF1、细胞核表达β-catenin，符合Wnt信号通路的异常。
图1.鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤。（A）肿瘤富于细胞，伴扩张血管，肿瘤与上方完整的表面上皮之间有境界带；（B）瘤细胞为形态均一的卵圆形至梭形，结构呈短束状。（C）免疫组化β-catenin，细胞核弥漫阳性着色。
尽管目前尝试用LEF1或β-catenin免疫组化作为鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤的替代性诊断标记物，但其他的鼻腔鼻窦肿瘤也可表达这些标记，具体可能是CTNNB1突变所致（如幼年型血管纤维瘤、鼻腔鼻窦黏液瘤）、也可能是其他机制导致Wnt信号通路异常所致（如鼻腔鼻窦双表型肉瘤、孤立性纤维性肿瘤、滑膜肉瘤）。因此，β-catenin细胞核表达对于鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤来说，敏感性近100%，但特异性极低，因此最好联合一组标记物用于免疫组化检测，如SMA、desmin、STAT6。该标记也可用于CTNNB1突变的筛查，但并非明确替代标记。对于鼻腔鼻窦球周皮细胞瘤的诊断来说，无需证实有CTNNB1的突变。
（婴儿）鼻腔鼻窦黏液瘤
鼻腔鼻窦黏液瘤是组织来源未定的间叶性肿瘤，多见于婴儿及儿童的上颌窦。该肿瘤为良性，但如果切除不完整，则可能出现复发，几率为5-10%。
组织学上，鼻腔鼻窦黏液瘤为形态温和的梭形至星型细胞，背景为黏液样间质，伴散在胶原。个别情况下会见肿瘤细胞核大、但并无非典型。核分裂散在，一般并无坏死。偶见束状的瘢痕样胶原。该肿瘤并无牙源性上皮，这一特点有助于和牙源性黏液瘤的鉴别。
图2.左图示婴儿鼻腔鼻窦黏液瘤的结构特征：（上）形态温和的肿瘤细胞呈交织的束状，间质伴显著黏液样表现及血管；（下）本例胶原化明显，束状结构更为清晰，形态学与韧带样胶原瘤病存在重叠。右图示婴儿鼻腔鼻窦黏液瘤的细胞特征：（上）胶原性病变中，成纤维细胞形态显著，肿瘤细胞的胞质弱嗜酸性，呈双极至星型；（下）黏液样表现显著的情况下，细胞形态也是类似的成纤维细胞表现。
免疫组化方面，鼻腔鼻窦黏液瘤细胞核弥漫表达β-catenin，SMA局灶弱阳性。Desmin、CD34、S100、AE1/AE3、ALK阴性。分子检测证实大部分肿瘤有CTNNB1和APC改变。有作者提出，鼻腔鼻窦黏液瘤可呢过是韧带样纤维瘤病的骨内黏液样亚型，也有人因该肿瘤遗传学和临床行为的不同而将其视为一个独特病种。
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参考文献
[1]Almohsen SS, Demicco EG. Spindle Cell Tumors of the Sinonasal Tract: A Diagnostic Update with Focus on Ancillary Workup. Head Neck Pathol. 2024;18(1):8. Published 2024 Feb 16.
doi:10.1007/s12105-023-01605-2
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