病例资料

既往病史参见《卵巢转移性黏液癌1例》，其病理结果：右侧卵巢黏液性腺癌（最大径约6cm）；左侧卵巢、双侧输卵管和子宫均未见癌。免疫组化：CK7（-）、CK20（+）、CDX2（+）、PAX8（-）、Ki67（70%+）。以上结果不支持卵巢原发，请结合临床排除结直肠癌转移。

临床随后进行肠镜活检。第一次活检示：（直肠）绒毛状管状腺瘤，大部分腺体呈低级别上皮内瘤变，局灶高级别上皮内瘤变。第二次活检示：送检3块组织，总体积4.0×4.0×0.9cm。（直肠）绒毛状腺瘤，高级别上皮内瘤变，伴癌变。注：肿瘤呈外生性生长，无明显浸润。形态学与卵巢转移性癌明显不同。请结合临床考虑。

病人去外院会诊，结果与本院一致。肠镜检查未见其他部位病变。

讨论

患者两次直肠活检，均未见明确的浸润性癌，而是以绒毛状管状腺瘤和绒毛状腺瘤为主，伴高级别上皮内瘤变或癌变。鉴于卵巢已有明确的转移性黏液癌，推测直肠为原发灶，并修正诊断为腺瘤样腺癌。不排除直肠病灶具有异质性，含有活检未取到的黏液癌。

结直肠腺瘤样腺癌（Adenoma-like adenocarcinoma）是第5版《消化系统肿瘤WHO分类》新认可的亚型。以前称为“绒毛状腺癌（villous adenocarcinoma）”和“浸润性乳头状腺癌（invasive papillary adenocarcinoma）”，定义为一种浸润性腺癌，其中≥50%的浸润性区域具有腺瘤样形态，后者表现为绒毛状结构，伴低级别表现。可以观察到轻微的促结缔组织增生性间质反应，并有推挤性生长模式。其发生率为3%-9%。该亚型的特征是活检时很难确诊浸润性成分，KRAS突变率高，和预后良好。

文献

为了提高对该病的认识，笔者学习了两篇较新的英文文献。第一篇包括91例腺瘤样腺癌，并以251例为腺癌NOS作为对照组。其中大多数（65/91例，71%）仅由腺瘤样特征组成，称为纯腺瘤样腺癌，而在其余病例中，腺瘤样形态的成分超过50%但低于100%，称为混合性腺瘤样腺癌。与腺癌NOS相比，腺瘤样腺癌病例与无肿瘤出芽（p<0.001）、无未成熟/粘液样促纤维增生反应（p<0.001）、存在上皮内肿瘤相关淋巴细胞（iTILs）（p=0.006）、受累淋巴结较少（p<0.001）（p=0.042）、肿瘤沉积灶较少（p=0.042）、pT分期较低（p=0.047）、pN期较低（p<0.001）以及pTNM预后组（p<0.001）显著相关。单变量分析显示，与腺癌NOS病例相比（p=0.026），腺瘤样腺癌的无复发生存率（RFS）更好，但多变量分析未见统计学差异。然而，与纯腺瘤样腺癌相比，混合性腺瘤样腺癌的RFS更差。

23例（35%）纯腺瘤样腺癌病例能查阅先前活检。11例（46%）仅被解释为腺瘤，尽管其中3例进行了多次（1-3次）活检，所有这些活检也被认为代表腺瘤。在这些活检中，没有发现高级别异型增生。其余12例被诊断为腺瘤中发生的高分化腺癌。其中两例在先前诊断为腺瘤后进行了重复活检。对这些阳性活检的组织学分析为这组病例的腺癌诊断提供了四条线索。其中5例在定向活检标本中有更深的浸润证据（图-3a），5例腺体被改变的基质（致密嗜酸性）而不是固有层包围（图-3b），3例有邻近的大血管，1例有血栓（图-3c），其他伴有溃疡，只有1例显示局灶性促纤维增生反应，而其他大部分碎片类似于管状绒毛腺瘤（图-3d）。

可惜第一篇文献没有提及远处转移的情况。第二篇包括35例，其中5名患者（15%）出现远处转移（2名肺部，1名子宫，1名肝脏，1名网膜），7例（20%）扩散到淋巴结。4名患者死于疾病，其中2名术后存活时间超过100个月。

两篇文献都强调，腺瘤样腺癌在结构和细胞学上都貌似腺瘤，在活检中很难诊断。肠镜医生认为是恶性的结直肠肿块，活检时可能会产生类似腺瘤的异型增生的组织碎片，而没有证据表明存在恶性肿瘤的间质浸润可供诊断。理论上，这可能是由于对癌前腺瘤而不是恶性成分进行了取样。有些病例的切片上的腺癌显示出与绒毛状腺瘤在形态上相似或相同的区域。其中一些肿瘤的管腔表面完全由腺瘤样区域组成，这表明在不取样更深区域的情况下，活检很难或不可能诊断恶性肿瘤。

虽然有些学者将这种腺癌亚型称为“绒毛状腺癌”或“乳头状腺癌”，“腺瘤样腺癌”这个名字可能更合理，因为它有助于临床医生理解为什么这些病变在活检中可能被诊断为腺瘤。

附1 文献图片

第一篇文献中的图3：

腺瘤样腺癌，有四种不同活检模式对腺癌有诊断价值。在大型定向活检中，高分化浸润性腺体更深入地浸润胶原间质，而不是促结缔组织增生性间质（a）。绒毛状低级别肿瘤上皮，下方为胶原间质，而不是固有层（b）。低级别肿瘤上皮伴血管内血栓（c）。局灶性促结缔组织增生性间质区域，位于类似管状绒毛状腺瘤的碎片内（d）。

WHO书中的图。图6.31腺瘤样腺癌伴绒毛状轮廓和推挤性边界，由于缺乏促结缔组织增生性间质反应，活检很难识别。（笔者注：图右下方间质内两团腺体有可疑浸润，周围有收缩空隙，胶原间质。按第一篇文献提出的诊断标准，此图应提示浸润）

附2：本例图片

肠镜照片：距肛门约3-5cm处直肠黏膜见一大小约3cm×2cm的椭圆形哑铃状隆起样病变，表面粗糙，呈分叶状，质脆，易出血。余所见直肠黏膜未见明显异常。乙状结肠黏膜未见明显异常。

第一次活检共2张切片，均为表浅绒毛状腺体，未见肿瘤基底部，无法观察浸润情况。

切片1全貌

切片2全貌

切片2局部放大，示低级别核，

第二次活检共3张切片，均为表浅绒毛状腺体，未见肿瘤基底部，无法观察浸润情况。其中部分区域示较大范围的间质区域，不一定代表肿瘤基底部，即使如此，此处也没有明确的浸润证据（没有促结缔组织增生性间质，甚至连胶原间质都不是）。但腺体极端密集，背靠背，核变圆，有核仁，提示癌变。

切片1全貌

切片2全貌

切片3全貌

切片3局部放大，仅有可疑的轻微间质反应，无确凿的浸润证据。

切片3局部放大，腺体最密集、细胞异型性最严重的区域，并显示上皮-间质界面。仍无确凿的浸润证据。

参考文献：

[1]Adenoma-Like Adenocarcinoma: Clinicopathologic Characterization of a Newly Recognized Subtype of Colorectal Carcinoma. Iván A, et al. Hum Pathol. 2021 January; 107: 9–19. doi:10.1016/j.humpath.2020.09.008.

[2]Adenoma-Like Adenocarcinoma: A Subtype of Colorectal Carcinoma with Good Prognosis, Deceptive Appearance on Biopsy, and Frequent KRAS Mutation. Raul S. Gonzalez,et al. Histopathology. 2016 January ; 68(2): 183–190. doi:10.1111/his.12725.