[导读] 作者：崔艳梅 兰考县中心医院
1、病例资料
患者女性，78岁，绝经30年。今年5月，阴道出血7小时。妇科检查：双侧附件区等未触及明显异常。辅助检查：超声（2024-05-16):1.子宫内膜内回声不均匀；2.右侧附件区囊实性回声：3.子宫肌层多发强回声（钙化？液性暗区）；5．宫腔下段混合性回声；6．宫颈囊性回声：初步诊断：1．异常子宫出血；2．附件肿物。子宫内膜癌四项检出结果：甲胎蛋白1.80ng/ml、癌胚抗原46.01ng/ml、糖类抗原CA-12570.34u/ml、糖类抗原CA-19939.09u/ml。
行手术子宫全切术，病理结果：右侧卵巢黏液性腺癌（最大径约6cm）；左侧卵巢、双侧输卵管和子宫均未见癌。免疫组化：CK7（-）、CK20（+）、CDX2（+）、PAX8（-）、Ki67（70%+）。以上结果不支持卵巢原发，请结合临床排除结直肠癌转移。
2、讨论
有经验的病理医生都知道，卵巢发现的黏液性癌，一定要先排除转移；原发性卵巢黏液性癌远没有以前认为的那么普遍。尽管认识水平不断提高，卵巢原发性性和转移性黏液癌的鉴别仍然困难，有时专家也同样困难。其困难之处，不仅由于二者形态学相似，而且在于有时卵巢肿瘤为首发症状，临床未发现原发部位存在疾病，甚至彻底检查后仍然无法找到原发灶。
在以下5项中至少发现2项，就要考虑转移性粘液性癌的可能：双侧性，体积小（直径通常小于12cm），累及卵巢表面，卵巢肿瘤呈结节状，杂乱无章地浸润间质。本例为单侧，其余4项特点都符合。卵巢原发性和转移性粘液性癌的鉴别，总结于表1。然而实际工作中需注意，表中所列数据只能代表一种概率性事件，并非必然事件；例外情形总会发生。
对于卵巢转移性结直肠癌，笔者补充2项用于鉴别：存在显著的腺腔内脏坏死；未见交界性病变。
表1卵巢原发性和转移性粘液性癌的鉴别要点
a包括交界性肿瘤和癌。表格来自《Blaustein女性生殖道病理学》第7版。
大多数病例中，免疫组化对鉴别诊断有帮助。卵巢黏液性肿瘤（胃肠道型交界性肿瘤和黏液性癌）呈CK7弥漫阳性。CK20表达不一，大多数病例呈CK20阳性，但阳性程度不如CK7弥漫。可以表达PAX8（但也有许多病例阴性）和CDX2，Dpc4呈阳性。部分起源于成熟性囊性畸胎瘤的黏液性肿瘤，CK7和CK20的表达更复杂，其中一些呈CK7（-）/CK20（+）。
卵巢粘液性肿瘤的免疫组化（以鉴别诊断为主要目的），总结于表2。
表2卵巢粘液性肿瘤的免疫组化鉴别
a畸胎瘤起源的黏液性肿瘤主要是CK7–/CK20+。表格来自《Blaustein女性生殖道病理学》第7版。
与卵巢浆液性肿瘤和子宫内膜样肿瘤不同，卵巢粘液性肿瘤的分子生物学并无广泛研究。对诊断和治疗也无多少帮助。
附：病例图片
示肿瘤全貌（取材原因接近全貌），体积小（最大径约6cmcm），累及卵巢表面，卵巢肿瘤呈结节状，这些特点需考虑转移性黏液性癌的可能。另外注意肿瘤中央大片粘液，低倍镜下就能看到显著的脏坏死。
CK7(-)。高倍镜下仔细观察，能辨认少量（<10%)细胞弱阳性染色，而内对照（右上方插图）和外对照（未提供图片）均为弥漫强阳性染色（深棕色至黑色）。所以实际工作中直接判读为CK7阴性，也是可行的。
PAX8(-)。内对照（右上方插图）和外对照（未提供图片）均为弥漫强阳性染色（深棕色至黑色）。
CDX2(+)
CK20(+)
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