[导读] 编译整理：强子
实例展示
病例1：患者为55岁女性，非洲裔美国人，因发热、寒战、咳嗽入急诊。吸烟超过30年。胸部X线片查见右侧胸腔大量积液，肺门处淋巴结肿大。胸腔穿刺引流出1200mL淡黄色液体，送细胞病理学检查，详见图18-21。
图18.本例细胞丰富，呈有黏附性的簇状表现。
图19.高倍镜下，所见细胞胞质稀少，核浆比高。
图20.单个细胞的染色质呈胡椒盐样，无明显核仁；细胞核呈铸型样。
图21.细胞块免疫组化检测，这些细胞表达CgA。
由上述图片可知，所见标本细胞丰富，呈有黏附性的致密簇状，也有单个细胞；细胞胞质稀少，核浆比高；单个细胞的大小大约是背景中成熟淋巴细胞的2-4倍。细胞核有铸型样表现。染色质呈胡椒盐样，无明显核仁。为进一步证实诊断，制作细胞块后加做免疫组化检测，所见非典型细胞表达Syn、CgA、TTF-1，不表达CK5/6、calretinin。综合相关结果，本例最终诊断为小细胞癌，最可能的来源是肺部。
本例患者同时做了胸膜活检，证实为转移性小细胞肺癌；且进一步检查发现有肝脏多发转移；后续行化疗中。
图22.病例1胸膜活检，可见肿瘤细胞呈岛状、在纤维脂肪组织内浸润性生长，瘤细胞核浆比高，细胞核呈铸型样。
病例2：患者为50岁男性，既往有重度酗酒、酒精所致胃炎病史，因腹痛3天入急诊。体检可见腹胀，轻度触痛；盆腹腔CT检查可见大量腹水、腹膜多发结节，且大肠及小肠的肠壁均有增厚。腹腔积液引流，病理学检查详见图23、图24。
图23.细胞病理检查，可见单个的非典型细胞，混杂有炎症细胞。图中可见胞质内大空泡、导致相关细胞呈印戒样表现。
图24.黏液卡红染色，该图中央的细胞因胞质内有黏液而呈红色，即黏液卡红染色阳性。
由细胞学标本可知，大量单个非典型细胞、混有淋巴细胞；非典型细胞体积大，核浆比高；细胞核有显著核仁。部分非典型细胞有大的胞质内空泡、挤压细胞核至周边，导致相关细胞呈印戒样表现。特殊染色表明非典型细胞黏液卡红阳性。进一步制作细胞块、免疫组化检测，这些非典型细胞表达MOC-31和CK20，CDX2细胞核阳性，calretinin阴性。相关结果支持转移性腺癌；由于细胞形态为印戒样、发生于男性患者，因此本例的原发灶首先考虑上消化道。
本例患者行上消化道内镜检查，胃黏膜呈不规则表现。活检送病理检查，证实为低分化腺癌、伴印戒细胞特征，详见图25。确诊后，患者选择出院接受临终关怀。
图25.病例2胃部活检，可见低分化腺癌细胞呈浸润性生长；瘤细胞具有多形性，部分伴印戒细胞特征。
病例3：患者为52岁女性，因气短、腹胀加剧3月入急诊。盆腔超声检查，可见大量腹水，右侧盆腔可见复杂表现的肿物。穿刺引流出1500mL血性浆液性液体。细胞病理检查表现详见图26-图29。
图26.低倍镜下，可见大量具有三维结构的细胞簇，形成“炮弹”样表现。
图27.高倍镜下，三维细胞簇中的细胞可见核大、核浆比高的特点。
图28.部分瘤细胞呈乳头状表现，瘤细胞体积大，部分有空泡状胞质。
图29.细胞块免疫组化检测，瘤细胞表达CA-125。
低倍镜下，细胞学标本中可见大量致密、三维表现的簇状结构，形成炮弹样表现；部分也呈乳头状结构。高倍镜下，可见细胞大而非典型，核浆比高，有显著核仁。周边多见空泡状细胞。制作细胞块、加做免疫组化，瘤细胞表达MOC-31、CA-125；但不表达calretinin、CK5/6。
综合上述结果，本例考虑卵巢原发的腺癌。本例患者行子宫及双侧附件切除、肿瘤减容手术，术后组织学检查证实为累及右侧卵巢及输卵管的浆液性乳头状癌，子宫和膀胱的浆膜面均有受累，大网膜受侵犯。
图30.病例3组织学所见，图中为大网膜切片，可见转移性的卵巢浆液性乳头状癌。
如前所述，密切结合临床病史、仔细评估细胞学特点及结构特征、并加做必要的免疫组化，绝大部分恶性积液患者都可以做出明确诊断。少数患者可能并无恶性肿瘤病史、而以积液为首发表现。这种情况下确定肿瘤原发部位可能很有挑战性。不过，具体临床表现、影像学所见也可提供重要诊断线索。结合上述资料、仔细评估细胞形态学特征并加做必要的免疫组化检测，不仅可以帮助确定转移性肿瘤的诊断，还可进一步缩小原发肿瘤的考虑范围。
需要提醒的是，一定要牢记：罕见情况下，经过大量工作，仍无法确定恶性积液的原发部位。这种情况下可以和临床进行沟通，因为对于有些病例的治疗和预后来说，原发部位的确定并没有那么重要的意义！
全文完
往期回顾：
小小细胞学，解决大问题（一）
小小细胞学，解决大问题（二）
小小细胞学，解决大问题（三）
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