[导读] 编译整理：强子
简介
内镜下黏膜切除（endoscopic mucosal resection，EMR）已成为早期胃肠道肿瘤治疗中的重要手段。这一手术过程中，常用到黏膜下抬举剂。以往内镜医师一般采用的是混有多种添加物质的生理盐水；后来出现了几种合成的抬举剂，据称可以达到更好的抬举效果并易于内镜下切除。其中一种产品是美国波士顿科学公司（(Boston Scientific）的ORISE。该产品2018年获得FDA批准，但由于并发症报告越来越多，2022年11月被从市场上召回了。
根据现有报道，ORISE可在此前操作的部位形成肿物性病变的假象，因此可能会导致不必要的干预。目前还不清楚这一物质在组织内会持续存在多久。因此虽然该产品已经召回，但日常工作中仍有可能遇到此前应用该产品而造成相关问题的病例。
从病理的角度来说，新鲜的ORISE在镜下可类似黏液，且ORISE所致组织反应可类似淀粉样物或食物肉芽肿（pulse granulomas），也称为抬举剂所致肉芽肿。我们网站也曾编译过相关文献，详见《新技术，新问题-黏膜下注射剂所致肉芽肿》https://mp.weixin.qq.com/s/ccni1KWUMcPns7ihtfz9xA。不过，这一制剂带来的诊断陷阱可能远不止这一点。近日，美国病理医师Dhorajiya等人在《J Clin Pathol》杂志在线发表了他们对一组相关病例的研究结果。该研究对我们日常工作中避免相关陷阱有一定意义，因此我们将该文要点编译介绍如下。
研究内容及结果
该组病例来自某机构4年时间内（2020-2023）相关病例的回顾性分析，总计找出34例与ORISE应用有关的抬举剂肉芽肿病例。其中男性15例，女性19例；患者年龄53岁至86岁不等，平均62.7岁。ORISE应用与后续内镜检查/手术的时间间隔1个月至10个月不等，平均3.1个月。9例有内镜随访结果，即前次内镜操作中用了ORISE后内镜随访，其中8例（88.9%）在EMR部位可见持续的结节/息肉，仅1例为瘢痕组织。
大体检查中，28例切除标本有16例（57.1%）可见局限于黏膜的息肉样病变。6例病变累及黏膜下，3例病变累及固有肌层。有3例仅见与此前操作相关的残留瘢痕。对于该组病例中治疗性切除的标本进行组织学检查，最终病理结果涉及管状腺瘤、管状绒毛状腺瘤、无蒂锯齿状腺瘤、浸润性腺癌、经典型锯齿状腺瘤、高级别异型增生、无残余病变。
本文原作者发现，28例切除标本中的抬举剂肉芽肿局限于黏膜下者有5例（17.9%），累及固有肌层者13例（46.4%），侵入浆膜下者有10例（35.7%）。1例大体考虑透壁性受累，但镜下仅见残留的腺瘤。所有重复EMR的六个病例中，抬举剂肉芽肿均位于黏膜下、并累及底部边缘。
图1.（左）此前做过EMR部位的结节，切面为灰黄色病变、累及黏膜下、固有肌层（箭头所示）并接近浆膜；（右）此前做过EMR部位的抬举剂肉芽肿，黏膜面可见残余的腺瘤；本图中可见抬举剂肉芽肿累及黏膜下和固有肌层。
该组34个病例中，有14例（41.2%）的组织学表现为广泛无定型物质沉积、局灶类似淀粉样物，无需特殊染色即可做出诊断；有7例呈食物肉芽肿样改变。有13个病例为淀粉样物和食物肉芽肿样形态的混合，且1例还有黏液样形态。有23例（67.6%）伴有显著的异物巨细胞反应。
图2.（左）机化的ORISE胶质物，为均质、无细胞、嗜酸性物质，类似淀粉样物；（右）伴显著巨细胞反应的抬举剂肉芽肿，围绕着小灶的嗜酸性、无定型物质，类似食物肉芽肿。
该研究还在9例（26.5%）的血管腔内发现了抬举剂肉芽肿。抬举剂肉芽肿也可见于其他器官，如1例发生于此前因升结肠息肉而行EMR的阑尾中，2例见于淋巴结，1例见于腹膜/网膜。其中网膜结节因考虑恶性而送了术中冰冻切片会诊。尽管冰冻切片中做出了良性诊断，但手术因此而有所延迟。类似的结节还见于浆膜处，具体为无定型、无细胞的嗜酸性物质，也与肠壁的抬举剂肉芽肿相关，且远离后续切除的部位。
图3.（左）本例抬举剂肉芽肿见于结肠周围脂肪组织内的小血管中；（中）本例抬举剂肉芽肿见于结肠周围淋巴结的被膜下窦；（右）阑尾壁中的小灶抬举剂肉芽肿。
图4.（左）一例此前用ORISE做过EMR的患者，术中发现网膜周围结节；（中）冰冻切片检查，见无细胞、无定型、嗜酸性物质沉积，伴显著硬化；（右）结肠病变（短箭头）对应的浆膜面也可见类似的硬化性嗜酸性结节（长箭头），也是抬举剂肉芽肿。
为了将临床、大体表现与镜下所见结合起来，本文原作者对该组病例中是否有此前病变或腺癌残余进行了分析，结果发现仅有4例（11.8%）的抬举剂肉芽肿是无意中发现。这4个病例中，临床表现为肿物性病变（3例在原始部位、1例考虑为网膜转移），但组织学证实为抬举剂肉芽肿而并无恶性证据。
小结
根据本文原作者所述，ORISE相关的抬举剂肉芽肿在切除标本评估中，可能考虑为肿物性病变、浸润性病变，这也支持FDA将其从市场召回的决定。尽管该产品已经召回，但其造成的后果可能还会持续存在，且目前还不知道ORISE会在组织内持续存在多久。本文研究中，ORISE召回长达10个月后的标本中还可见抬举剂肉芽肿的存在。
此外，本文还发现抬举剂肉芽肿可发生于其他器官，如果未知此前ORISE应用的病史，可能会造成诊断困难。血管中出现抬举剂肉芽肿的意义还不完全明确。遇到类似病变的时候，应组织病理医师、胃肠道医师、外科医师进行多学科会诊。
——全文完——
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参考文献
[1]Dhorajiya P, Mahmood S, Fabrizio A, et al. Gone but not forgotten: expanding the spectrum of ORISE (submucosal lifting agent) associated diagnostic pitfalls and complications. J Clin Pathol. Published online July 17, 2024.
doi:10.1136/jcp-2024-209419
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