一、病例资料
患者男，76岁，间断闷喘、咳嗽10余年，加重伴纳差1月。胸部CT示右肺下叶团块状密度增高影。临床诊断“慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染”，行肺穿刺活检术。
大体所见“右肺下叶穿刺组织”，灰白灰褐色条索状组织一堆，大小约0.5x0.2x0.2cm，全取。
镜检：（右肺下叶穿刺组织）结合病史和免疫组化，目前较符合转移性尿路上皮癌。
免疫组化：1#P40（+）、CK7（+）、CK20（-）、CDX2（-）、TTF-1（+）、NapsionA（-）、Ki67（热点区域30%+）、GATA3（+）。
注：请结合临床考虑。
（题外话：因为临床病史太简单，未提供重要信息，因此病理报告也写得简单和保守）
二、讨论
2.1 第一印象：鳞癌
不规则上皮细胞巢，浸润性生长，间质反应，诊断癌无疑。细胞学特征可符合鳞癌，首先考虑最常见的鳞癌，也没问题。但，重要的是，肺穿刺不要忘记转移癌，牢记诊断思路和诊断标准并在实际工作中严格遵守，养成习惯。
2.2 印证诊断标准，发现不符合鳞癌的细微特征
鉴于肿瘤分化尚可，没有明显的多形性和间变特征，如果是鳞癌，应有角化和细胞间桥。高倍仔细观察细胞学特征，未见角化（角化珠或单个细胞角化），反而似乎有极性排列，有核沟，像尿路上皮癌。
2.3 追查病史，开免疫组化
追查病史，患者3年前膀胱活检诊断“非浸润性高级别尿路上皮癌”，复阅切片，与此次肺穿刺活检形态学很相似。因此，在初检医生“考虑鳞状细胞癌”并开了鳞癌免疫组化套餐的基础上，增加GATA3。
2.4 肺穿刺活检：正确的诊断思路
不要仅凭第一印象诊断，而是要遵循正规的诊断思路，要根据诊断标准寻找确凿无误的诊断依据。下图为癌症小活检和/或细胞学样本的诊断流程。
另外，免疫组化协助查找原发部位并非完全可靠的，临床病史才是最有价值的。鳞癌和尿路上皮癌有明显的免疫表型重叠，不再赘述。
附：本例图片
不规则上皮细胞巢，浸润性生长，间质反应，诊断癌无疑。
上皮样细胞巢，似乎流水状排列，有核沟。但没有细胞间桥（甚至连细胞边界都不清楚）和单个细胞角化和/或角化珠。
这里是不是更像尿路上皮癌？
鳞癌和尿路上皮癌有明显的免疫表型重叠，这例P40免疫染色阳性。
GATA3免疫染色阳性。注意鳞癌也可能阳性。
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