吸烟有害健康-肺部损伤病理观（五）

强子华夏病理 2024-09-27 7145 评论

[导读] 编译整理：强子

肺纤维化合并肺气肿

简述

肺纤维化合并肺气肿（combined pulmonary fibrosis and emphysema，CPFE）的定义是指同一肺部同时存在肺气肿和肺实质纤维化（最常见为普通型间质性肺炎）。这一病种和吸烟相关的间质性纤维化鉴别非常关键，因为虽然后者的特征也是肺气肿合并纤维化，但后者的预后很好而CPFE的预后差。

CPFE患者大部分为男性，男女之比为9:1；年龄平均为65-70岁，几乎全部是尚吸烟、或曾吸烟者。最常见症状为咳嗽及运动性呼吸困难。43%可见杵状指。肺功能检测结果反应的是两个病种平衡生理状态的叠加，常见特征有：低氧血症，肺活量测定值和肺容量相对得以保持，气体交换不成比例的降低（表现为一氧化碳弥散能力降低）。

病理特征

CPFE最常见的镜下特征是同一肺部同时存在普通型间质性肺炎和肺气肿。常见同时伴有呼吸性细支气管炎（即气腔内有吞噬色素的巨噬细胞）。同时存在普通型间质性肺炎和肺气肿，常导致普通型间质性肺炎的识别困难，因为肺气肿大多会导致已纤维化的肺部结构进一步紊乱（有时形成“薄壁囊腔”），或者肺气肿非常显著、以至于掩盖了纤维化的表现。同时存在的肺气肿也可表现在影像学上。

吸烟有害健康-肺部损伤病理观（五）

图8.本例患者每年吸烟120包，肺叶活检为肺纤维化合并肺气肿，具体在中、下叶活检中表现为肺气肿合并普通型间质性肺炎。低倍镜观，胸膜下肺实质有无细胞的致密、嗜酸性（淀粉样物样）胶原，肺结构还保存；中倍镜下，可见胸膜下纤维化、并无蜂窝状改变或灶性纤维母细胞；伴轻度肺气肿。

从预后的角度来说，鉴别肺气肿中两种类型（吸烟相关的间质性纤维化、普通型间质性肺炎）的纤维化组织学表现具有重要意义。不过，部分病例的鉴别非常困难，因为这两种类型的纤维化偶见合并存在。倾向于CPFE而不是单纯吸烟相关间质性纤维化的特征有：影像学存在网状或蜂窝状证据，显微镜下查见灶性纤维母细胞，显著瘢痕化，蜂窝状改变。

吸烟有害健康-肺部损伤病理观（五）

图9.吸烟相关间质性纤维化中的胸膜下囊肿，与普通型间质性肺炎中的蜂窝状改变是不同的。（上）吸烟相关的间质性纤维化，伴形成薄壁囊腔的远端肺泡（胸膜下）肺气肿，肺部总体结构尚存，无细胞的纤维化也并无普通型间质性肺炎中特征性的变化；囊腔衬覆主要为扁平的肺泡上皮；（下）普通型间质性肺炎中的蜂窝状改变，其中的纤维化散在分布，正常肺部结构塌陷、紊乱。纤维化中有灶性纤维母细胞（箭头所示）及轻度、散在的淋巴细胞浸润，因此其表现不一，有变化性，这和吸烟相关的间质性纤维化中均一、无细胞、致密、嗜酸性纤维化是不同的。蜂窝状囊腔（星号所示）衬覆主要为立方状呼吸型上皮，而不是肺泡上皮。

诊断要求

CPFE一般通过高分辨率CT做出诊断，但也可根据病理所见做出提示。有些作者接受肺气肿和普通型间质性肺炎之类类型间质性肺炎合并的观点；而有些人则仅接受肺气肿和普通型间质性肺炎合并的观点。高分辨率CT中为肺气肿和毛玻璃样不透光区而并无网状或蜂窝状表现的患者，很可能是吸烟相关的间质性肺炎而不是CPFE；临床文献表明，这类患者很可能被误判为了具有真正的CPFE，这可能就解释了为什么有些“CPFE”病例生存预后并不好。

预后

与普通型间质性肺炎相似，CPFE的生存有欠佳。可能的并发症有肺高压（如果存在，则预后更差）、急性肺损伤、肺癌。

小结

自20世纪80年代病理医师认识到吸烟可以导致间质性肺病以来，这方面已有了显著进展。进入21世纪，则已明确吸烟者高分辨率CT中常见肺部间质性异常，肺气肿和普通型间质性肺炎可以发生于同一肺部（目前称为CPFE），吸烟也可导致肺气肿的肺部出现独特的间质纤维化、其特点为肺泡间隔有“绳索状”胶原（即现在称为SRIF、不同于普通型间质性肺炎的纤维化），后面这种情况也是我们理解肺纤维化和肺气肿同时存在的里程碑事件。

尽管存在上述进展，但相关病种RBILD、DIP、SRIF这些有重叠的病种的命名仍让人困惑，且有些过时的名字还一直在应用。不过，目前已明确的是，吸烟相关的组织学异常（如气腔内吞噬色素的巨噬细胞、绳索状胶原所致的间质纤维化）最常见为无症状的吸烟者偶发的亚临床表现而并无影像学异常。这些也很可能是症状轻微或缺失、肺功能轻微异常的吸烟者影像学上毛玻璃样不透光的组织学基础。最后需要注意的是，上述改变偶见出现在有间质性肺病临床症状及影像学特征的重度吸烟者。

总之，目前应该对临床及影像学表现为间质性肺病特征、组织学有吸烟相关表现的病例确切定义为“吸烟相关间质性肺病”，且应该停止使用诸如“特发性间质性肺炎”等名称。

Tips：

Ø 吸烟可以导致肺气肿、间质纤维化（其特点为肺泡间隔内有“绳索状”胶原）、气腔内有吞噬色素的巨噬细胞蓄积、间质内有Langerhans细胞增生；

Ø 具有吸烟相关病理异常的患者可能并无症状（影像学异常可有可无），也可有症状并在临床和影像学方面伴间质性肺病特征；

Ø 吸烟相关间质纤维化确定为吸烟高度特异的、组织学有特殊表现的纤维化，是一个里程碑事件，因为它不仅描述了肺气肿肺内此前被忽视的肺部纤维化类型，也因为由此可以让病理医师区分开吸烟相关纤维化和其他原因所致的间质纤维化；

Ø 成年人的肺部Langerhans细胞组织细胞增生症几乎总是吸烟相关，且单发于肺部；

Ø DIP、RBILD、SRIF是对吸烟者肺泡腔内色素性巨噬细胞和间质纤维化不同情况组合做出的不同定义；

Ø DIP是过时的名称。尽管其定义是根据共同的非特异性表现（肺泡腔内巨噬细胞蓄积），但却是一个垃圾筐，且相比SRIF来说，对于吸烟并不那么特异。

——全文完——

往期回顾

吸烟有害健康-肺部损伤病理观（一）

吸烟有害健康-肺部损伤病理观（二）