[导读] 编译整理：强子
各项评估中的细节剖析
（一）是否有高级别异型增生：
（二）肿瘤性腺体是否位于黏膜下
（三）黏膜下肿瘤性腺体是恶性的吗？
如果肿瘤性腺体明确位于黏膜下，则要注意鉴别上皮错位（epithelial misplacement，EM）和腺癌。这两种情况当然也可能会在同一腺瘤中并存，但这种双重病变属于罕见，有文献称几率仅为3%。
图4.（A）脾区的亚蒂息肉，低倍镜下头部间质内有肿瘤性腺体；（B）朝向息肉顶端的腺体排列呈分叶状，有黏膜固有层，细胞为低级别，且与表面腺瘤直接相连（见图A中箭头），因此倾向于是上皮错位、和/或腺瘤横切；（C）不过，腺瘤基底处的肿瘤性腺体（图A中星号所示）形态学不同于表面高级别腺瘤的深部（图中左下）“脱落”，其排列方式更为杂乱；（D）这些腺体高倍观察，其轮廓更不规则，混杂在富于细胞的间质中，因此倾向于腺癌。综合上述信息，本例是一例上皮错位和腺癌共存于同一腺瘤内的罕见病例。
如前所述，病理医师鉴别上皮错位和腺癌之前，要注意收集息肉相关的临床及内镜信息。如果未能获取到这些信息的话，本文原作者会在该例病理报告中明确记录缺乏这些信息。息肉机械钳夹过程中、和/或此前有过活检，则相关创伤可导致上皮错位。与前述原因相一致，上皮错位最常见于左半结肠的带蒂息肉。这是因为带蒂息肉（巴黎分类中的Ip）和亚蒂息肉（巴黎分类中的Ips或Isp）更容易受到创伤（如扭转、质硬的粪便影响），且左半结肠的粪便相对更硬、而左半结肠可能会因憩室病变等而较为狭窄。所以，上皮错位不太可能解释此前未做过活检的右半结肠、无蒂或扁平息肉（如巴黎分类中的Is、IIa、IIb）中的黏膜下肿瘤性腺体。如果内镜也可疑恶性、尤其此前未做过活检的话，则这类息肉更可能是腺癌。相反，腺瘤带蒂、和/或此前做过活检，则可能是上皮错位的原因；但也不能因此而完全排除病变中有恶性的可能。
本文原作者总结了六条可用于鉴别上皮错位和腺癌的组织学特征，详见表1；需要注意的是，这六条组织学特征实际用于鉴别时，都有某些需要注意的地方。正因如此，要划出一个阈值什么情况下就可以明确诊断恶性，也不太可能。综合考虑这六条特征中的每一条、并相互权衡，最终得出是上皮错位、还是腺癌的结论，一般总是很有挑战性。随着我们认识的深入，上述特征中还会发现新的注意事项也是意料之中的。
表1. 有助于上皮错位与腺癌鉴别的六条组织学特征
（四）腺癌有高危特征吗？
如果病理医师在局部切除的结直肠息肉中做出了有腺癌的诊断，则病理报告中必须记录是否有高危组织学特征。如息肉状癌的相关综述中所说，这些特征可以预测是否有癌的残余或者未切除的癌、和/或局部淋巴结转移，因此存在任意高危特征理论上都提示需进一步手术切除。
本文写作之际，相关的国际性指南中都认可的高危组织学特征有：低分化，淋巴管或血管侵犯，切除不完全，肿瘤出芽为高级别（如出芽2级、3级），黏膜下侵犯程度＞1mm（这一点的认可程度稍低）。这五条特征中，本文原作者在一项尚未发表的文献综述中提出，预测淋巴结转移的最强独立指标是低分化和高级别的肿瘤出芽。相反，最近也有数据对较深的黏膜下浸润预测意义提出了质疑。不过，只要临床还将这类浸润视为高危特征，本文原作者强烈建议还是要用免疫组化desmin来确定分叉的黏膜肌并注意相关陷阱，这样可以提高浸润深度判断的准确性。此前研究中发现黏膜下浸润深度的评估结果可能并不一致，这可能可以解释为什么这一指标在预测淋巴结转移方面结果存在争议。
关于息肉状癌中切除不完整的组织学定义也还存在争议，尤其是在切缘无癌、还是癌距离切缘<1mm方面。如果息肉状癌中唯一的高危因素是切缘距离在0-1mm之间，本文原作者会告知临床同仁，这一结果对于预测残余病变来说存在不确定性，无法指导是否必须进一步手术切除。淋巴管内存在肿瘤性上皮是唯一高危因素的情况罕见，但文献中数据表明，仅有淋巴管侵犯也是预测淋巴结转移的独立、强有力指标。
未来不管上述组织学特征是否仍视为高危因素，只要息肉状癌中无这些特征，理论上就无需建议进一步手术切除。与此同理，如果病理医师无法确定局部切除的息肉样病变中相应表现是上皮错位、还是腺癌，但存在腺癌并不视为高危特征，则可以在病理报告中注明这种不确定性，但指出这一鉴别诊断结果无论是什么、都无需进一步手术切除。
还有一个不太常见的情况，是非带蒂息肉、分块切除后出现了意料之外的黏膜下浸润腺癌的诊断（带蒂息肉因为有蒂部的存在、因此一般是整块切除）。有研究对一组143例类似病例做了分析：该研究中所有息肉均为无蒂、＞20mm的情况，且41%位于“近端”大肠；77%的患者进一步搜索切除，而其余则保守观察；进一步手术切除者有32%发现了癌的残余。该研究得出结论，对于无低分化、无淋巴血管侵犯、无深部切缘受累（切缘受累的定义是指不足0.1mm）的情况下，保守观察即可。有趣的是，该研究中出现上述组织学特征、但也仅保守观察（患者自己决定、和/或不适合手术）的5个病例后续也并未出现肠腔内复发、或死于结直肠癌的情况。不过，这一结论还不能推广于临床实践，除非经过广泛的独立验证及更多例数的验证。在此之前，如果有癌的组织块无法在显微镜下判定深部切缘（如组织无法定位），则要在病理报告中明确指出，这一息肉样癌的标本中无法全面进行组织学的风险评估。
——未完待续——
往期回顾
他山之石-结直肠息肉状腺癌诊断策略（一）
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