[导读] 编译整理：强子
概述：
局部切除的结直肠息肉状病变病理检查中，确定有无恶性病变是常见任务，但也是一个常遇到困难的任务。英国病理专家Wong在《J Clin Pathol》杂志发表文章，详尽介绍了他们在类似情况下逐步递进的评估方案。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
图1. 可能为息肉状癌的组织病理学评估方案流程图。
1， 首先，评估是否有高级别异型增生特点，如无，则无腺癌诊断证据；临床无需进一步手术切除；如有，则进入下一步评估；
2， 评估肿瘤性腺体是否位于黏膜下；如不是，则无黏膜下浸润的腺癌诊断证据；临床无需进一步手术切除；如有，则进入下一步评估；
3， 评估黏膜下肿瘤性腺体是否有恶性证据；如无，则无黏膜下浸润的腺癌诊断证据；临床无需进一步手术切除；如有，则进入下一步评估；
4， 腺癌是否有高危特征：如无，则为腺癌、无高危特征；临床无需进一步手术切除；如有，则为腺癌、伴高危特征；则建议临床进一步手术切除。
当然，这里需要指出两点：第一，临床及内镜信息有助于病理评估，尤其是有助于区分腺癌和上皮错位（epithelial misplacement，EM）；第二，上述诊断方案强调的是实用性、有治疗指导意义的问题，即患者是否需要进一步手术；但某些情况下，病理医师不必压力那么大，因为可以存在某些“骑墙”状态。
Tips：有助于相关评估的临床及内镜特征
病变在大肠的具体部位；巴黎方案的分类或类似分类；内镜是否可疑恶性（中央凹陷，溃疡，无抬举，Kudo小凹分型V型，日本窄带内镜专家组分类2B或3，颗粒状或混合性结节状的侧方播散肿瘤）；此前曾有过息肉活检。
各项评估中的细节剖析
（一） 是否有高级别异型增生：
所有腺瘤都要全面取材、组织学评估是否有异型增生；仅有低级别异型增生者不太可能同时存在腺癌。低倍镜下对结构仔细评估，更有利于高级别异型增生的检出和诊断。这样做还可以避免仅凭细胞学非典型程度增加就过诊断为高级别异型增生，尤其是腺瘤的表浅部位可能会因创伤等而仅有细胞学非典型。
（二） 肿瘤性腺体是否位于黏膜下：
目前，世界卫生组织和英国的大肠腺癌定义中都要求至少侵入黏膜下层；结直肠“黏膜内癌”的概念仍有争议，尚需更多研究来确定这种情况是否真的有淋巴结转移风险，因为大肠黏膜内是否真的存在淋巴管还有争议。总之，根据这一定义，如果腺瘤的黏膜下没有肿瘤性腺体，则不能证明是腺癌。
类似黏膜下肿瘤性腺体的情况之一是腺瘤样黏膜横切，因此可能会导致腺体位于较深部位。判断这种情况的一个线索是这些腺体结构完好、呈圆形，且整个病灶周围有黏膜肌层中的平滑肌完整包裹、而不是血管壁的弹力纤维层。深切，有助于最终明确这些病灶和上方的腺瘤性黏膜相延续。
图2. （A）横结肠腺瘤，首次切片，肿瘤性腺体位于较深部位，可能会因此而可疑病变位于黏膜下；但是该处病灶呈圆形，且周围有平滑肌包绕，免疫组化desmin证实了这一点（B）。当然，形态学及免疫组化也提示可能是位于血管内，但深切后确定平滑肌来自黏膜肌层、且病变完全在黏膜肌层之上（图C，星型所示），肿瘤性腺体与上方腺瘤混杂在一起。因此，最初的“深部”病灶可用腺瘤横切、且深部腺体有扩张来解释。
排除了横切假象之后，偶尔还是难以确定肿瘤性腺体是否侵入了黏膜下，尤其黏膜肌的纤维有分叉的情况下，因为随着息肉的进展演化、和/或局部切除过程中所用抬举剂的溶解是会出现这样的现象的。由于最深处的平滑肌纤维仅凭HE染色切片较难确定，因此desmin免疫组化尤其有帮助。
需要指出的是，免疫组化desmin证实黏膜肌并非通用方案，但在英国的胃肠道病理医师中很受欢迎。通过desmin免疫组化来证实较低位置的黏膜肌，需要注意三种情况：第一，显示出的血管需要和黏膜肌鉴别；当然，本文原作者凭借十余年经验，认为很少遇到这一困难，因为即使分叉的黏膜肌也一般会平行排列、且延续到形态较好的肌层或与其直接相连。免疫组化desmin和弹力纤维染色结果对比、和/或深切也可排除血管的问题。第二，推测腺癌不会诱导肿瘤周围出现desmin阳性的间质。虽然相关文献还没发表，但本文原作者的确发现desmin明确阳性的结直肠腺癌、未曾发现周围促纤维增生性细胞会有阳性；即使肿瘤周围的纤维母细胞会有其他克隆号的desmin着色，但这些细胞的星型表现、杂乱分布还是可以和分支黏膜肌区分开的。第三，不要将固有肌层误判为黏膜肌。内镜手术的情况下，结直肠息肉局部切除中很少会涉及到固有肌层。即使腺癌侵犯了黏膜下层，也仍会有黏膜下结构的残留（如较大的血管、神经节细胞）、且紧邻的肠壁组织可见更为明显的黏膜下组织和/或固有肌层来和desmin阳性纤维进行对比。
图3. 带蒂降结肠息肉切除标本，免疫组化desmin。（A）低倍镜下显示腺瘤样腺体之间以及其下方的黏膜肌有分支（图中左上角）；同时血管壁也有着色（星号所示）。（B）图A中矩形部位高倍镜观察，在最深处腺体下方可见更为分散的平滑肌纤维（箭头所示）、且可能和图中左侧更为明确的黏膜肌有延续。因此可以肯定的将这些平滑肌纤维解读为分叉的黏膜肌、而不是血管。
如果肿瘤性腺体并未明确侵及息肉的黏膜下层，本文原作者常用的诊断措辞是“该标本中并无侵犯黏膜下的腺癌的诊断证据”。这就涵盖了息肉中实际有“黏膜内腺癌”的可能，因为此前所用的“该标本中并无腺癌”特异性较差，会和可能存在的“黏膜内腺癌”有所矛盾。
如果局部切除的息肉为碎片状，仅有表浅部分、和/或虽经深切但仍定位欠佳，此时可能没有明确的黏膜下组织供评估最深处的肿瘤性腺体。这种情况下，一定要强调用这一标本无法证实、或排除腺癌。
未完待续
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参考文献
Wong NACS. My approach to assessing for colorectal polyp cancer. J Clin Pathol. Published online July 29, 2024.
doi:10.1136/jcp-2024-209604
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