1、临床资料

患者男性，50岁。入院前2月，患者无明显诱因发现右小腿外侧包块，未重视，后包块持续生长，期间未诉特殊不适。超声检查：右小腿外侧皮下软组织内探及一大小约3.0x2.5cm的低回声结节，边界欠清，性质待查。为明确包块性质行右小腿外侧包块切除术。镜下见肿瘤呈侵袭性生长，浸润周围肌肉组织。主要由条束状排列的梭形细胞组成，部分细胞呈圆形或卵圆形，肿瘤细胞密集，异型性明显，核分裂象活跃，间质玻璃样变、硬化，部分区域可呈骨样/软骨样。免疫组化：Vimentin、desmin、MyoD1、Myogenin阳性，CK、EMA、CD34、CD99、NKX2.2、TLE-1、S-100、SMA、Calponin、MUC4、Bcl2阴性，Ki-67约20%+。病理诊断：（右小腿外侧包块）梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤。

2、讨论

横纹肌肉瘤属于骨骼肌分化的原始间叶恶性肿瘤，该病在成人中少见，儿童和青少年为好发人群。WHO(2013)软组织肿瘤分类首次将其分为4种形态学亚型:胚胎性横纹肌肉瘤(ERMS)、腺泡状横纹肌肉瘤(ARMS)、多形性横纹肌肉瘤(PRMS)以及梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤(SRMS/ScRMS)。SRMS于1992年首次由Cavazzana等提出，肿瘤多见于儿童及青少年，好于发睾丸旁，其次是头颈部，无疼痛感，肿瘤具有横纹肌母细胞分化特点，形态学上肿瘤由大量梭形细胞组成，呈束状排列方式。该亚型预后比胚胎型好。Mentzel、Folpe等分别于2000年及2002年先后报道了ScRMS，均发生于成人，形态较特殊，其内含较多玻璃样间质，梭形细胞区域中可见硬化性间质区域，在硬化性区域中亦可见梭形细胞成分，说明这两种疾病关系密切，故WHO将二者合为一个新的独立亚型，称为SRMS/ScRMS。SRMS/ScRMS好发于四肢，其次是头颈部，男性多见，在儿童和成人均有此特点，发病年龄为3个月至79岁。SRMS/ScRMS镜检特点：SRMS主要由呈束状排列的梭形细胞组成，相似于纤维肉瘤和平滑肌肉瘤。高倍镜下可见两种细胞形态，大多数为梭形细胞，胞质丰富红染，有卵圆形或更细长的核，核深染，核仁不明显或有一个小核仁，另可见少量核染色质较深，核常偏位，核仁明显，细胞质颗粒状红染的卵圆形的横纹肌母细胞，后者对SRMS的诊断具有较强的提示作用。形态学上该亚型可与ARMS、ERMS合并存在，而不仅仅是ScRMS。ScRMS以含有大量玻璃样变的基质为特征，部分间质可呈黏液样、软骨样甚至呈骨样，肿瘤细胞类似原始的小圆细胞组成，以条索状、列兵样、梁状、微腺泡状和假血管样等多种方式排列。肿瘤细胞常表达横纹肌标志物Desmin、Myogenin、MyoD1，不表达上皮标志(CK、EMA等)及神经源性标志(S-100、SOX-10等)。进一步的分子生物学研究发现梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤至少存在3种分子学亚型，即MYOD1点突变，NCOA2/VGLL2基因断裂融合及TFCP2基因融合。

鉴别诊断：(1)胎儿横纹肌瘤：好发于头颈部软组织，约半数见于1岁以内婴幼儿或先天性患儿，由未分化的间叶细胞和处于不同分化阶段的横纹肌母细胞构成，其异型性小但形态多样，可见横纹，免疫组织化学示结蛋白、Myogenin及MyoD1阳性，但Ki-67阳性指数较低<5%。面对先天性且生长缓慢的儿童软组织肿瘤，临床多采取穿刺活检的方法，以期明确诊断和针对性治疗，但穿刺活检标本中该类肿瘤与梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤鉴别困难。（2）纤维肉瘤：好发于四肢远端软组织，生长迅速，梭形瘤细胞呈鱼骨状或束状排列，伴有坏死、钙化及较多核分裂象，免疫组织化学可表达SMA、CD34，伴有NTRK重排的可见pan-TRK抗体阳性，肌源性标志物阴性。（3）纤维性错构瘤：少数为先天性，多见于背部及四肢近端表浅软组织，由成熟纤维、脂肪组织及短梭形原始间叶细胞构成，部分梭形细胞结蛋白阳性，但Myogenin及MyoD1阴性。（4）婴儿型纤维瘤病：多见于四肢远端，边界欠清，肿瘤组织内常有散在分布的脂肪细胞和肿瘤组织浸润肌组织，免疫组织化学表达SMA，不表达Myogenin及MyoD1。（5）肌纤维瘤：由血管丰富的血管外周细胞瘤样区域及周围的平滑肌样成纤维细胞区域构成，可伴有凝固性坏死及钙化，形态学与梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤鉴别困难，但肿瘤细胞示SMA阳性，Myogenin及MyoD1阴性。（6）隆突性皮肤纤维肉瘤：位于真皮或皮下软组织，梭形纤维母细胞增生或呈轮辐样排列，免疫组织化学表达CD34并具有COL1A1-PDGFB基因融合。（7）炎性肌纤维母细胞瘤：肿瘤由梭形的纤维/肌纤维母细胞组成伴有多量慢性炎性细胞浸润，显示不同程度的SMA及结蛋白阳性，大部分病例示ALK细胞质阳性。（8）硬化性上皮样纤维肉瘤：罕见于儿童的恶性肿瘤，镜下见穿插于硬化性间质内的条索状排列的上皮样细胞，瘤细胞MUC4及EMA阳性，不表达结蛋白及Myogenin，多数病例显示EWSR1-CREB3L1融合或FUS重排。（9）伴有BCOR-ITD的婴儿未分化圆细胞肉瘤：可为先天性病变；由幼稚的小圆细胞构成伴有不同程度的黏液变性。瘤细胞均弥漫表达BCOR，分子检测示肿瘤具有位于Xp11.4的BCOR基因重排。（10）平滑肌肉瘤:多发于成人的腹膜后、四肢和躯干，头颈部也可发生，由束状排列的梭形细胞组成，胞质丰富嗜酸性，纵横交织。核为杆状核，两端钝。Masson染色示胞质红色。免疫组化标记HHF-35阳性，MyoD1阴性。电镜下见胞质内有肌微丝致密体，膜下致密斑和大量吞饮泡。（11）恶性周围性神经鞘瘤伴横纹肌母细胞分化：属于高度恶性、易复发及转移的肿瘤，患者预后较差。肿瘤内具有恶性周围神经肿瘤成分并常以恶性神经鞘瘤为主，肿瘤常沿神经干分布或患者有神经纤维瘤病，在肿瘤内还具有散在的横纹肌肉瘤成分，免疫组化染色见两种肿瘤成分分别表达神经源性及横纹肌的标志物，有助于与横纹肌肉瘤鉴别。(12)促结缔组织恶性黑色素瘤:也较多见于成人头颈部，梭形瘤细胞可呈束状排列，但多与表皮关系密切，S-100蛋白和HMB-45阳性可资鉴别。(13)骨外骨肉瘤:因SRMS含有大量硬化性基质，类似骨样组织，但骨肉瘤内可见异形细胞直接成骨及诊断性的花边样或金属丝样骨样组织，瘤细胞不表达肌源性标记。(14)骨外软骨肉瘤:部分SRMS中的基质可呈软骨样，但发生于软组织内的骨外软骨肉瘤十分少见，肿瘤内常可见软骨隐窝及软骨母细胞，后者表达S-100。（15）促结缔组织增生性小圆细胞肿瘤:主要发生于腹腔，组织学上纤维化的背景内见巢、片状的肿瘤细胞，瘤细胞大小一致，核圆形、深染，核分裂象易见，瘤细胞团中央常见坏死，硬化的间质为肌纤维母细胞而不是丰富的透明变性的胶原纤维，亦无软骨样、黏液样或骨样基质，瘤细胞desmin、vimentin、CK、EMA和NSE均阳性，MyoD1和Myogenin均阴性。

SRMS/ScRMS主要治疗手段是手术切除，配合术后化学疗法和放射疗法，对少数瘤体较大完整切除困难者，术前行综合评估后，可行术前放化疗，观察肿瘤明显缩小后再行手术完整切除。

病例图片：

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图片7 免疫组化MyoD1（+）

图片8 免疫组化SMA（-）