[导读] 编译整理：强子
感染性阑尾炎
由于大部分阑尾切除都是根据临床和/或影像学表现考虑典型急性阑尾炎或肿瘤而进行，因此所有其他诊断都视为意料之外的诊断。这些意料之外的诊断包括了其他感染性非肿瘤性病变、或肿瘤、或反应了身体其他部位病变的情况。
阑尾感染性病变的病原体大部分都是早已明确的，具体包括寄生虫（如血吸虫、阿米巴）、细菌（如伤寒）、真菌（如曲霉菌、毛霉菌）、病毒（如腺病毒）。本文只根据作者经验选择其中的部分进行介绍，因为有些是需要进行进一步治疗的。
图2.急性阑尾炎，阑尾黏膜有致密的混合性炎症；插图示溶组织内阿米巴的滋养体，可见单个核及大量胞质，可能会类似组织细胞。
图3.阑尾的毛霉菌：阑尾壁广泛坏死，伴大量真菌；插图示无分隔的真菌菌丝、伴钝角分支，符合毛霉菌的特点。
蛲虫卵可能是阑尾内最常见的病原体，但仅蛲虫卵本身可能不足以导致阑尾炎。报道的病例大部分都在阑尾腔内有寄生虫、伴或不伴其他阑尾炎表现。不过，最近有报道证实的确存在阑尾炎、伴阑尾壁内存在蛲虫卵的情况。这种情况下，阑尾壁内可见椭圆形、一侧稍突起的虫卵并伴中性粒细胞性脓肿及上皮样肉芽肿。建议这类患者及家庭成员都要进行驱虫治疗。
图4.阑尾壁内的蛲虫卵、并伴炎性反应。
伤寒性阑尾炎也不常见，其特点为阑尾壁内巨噬-单核细胞浸润，而不是中性粒细胞。结合临床表现及血清学检测，有助于明确诊断。做出这一特异性诊断，对于进一步抗生素治疗是非常关键的。
尽管罕见，但麻疹相关的阑尾炎也要注意，尤其当前全球对麻疹疫苗的接种都存在延迟或拒绝（vaccine hesitancy）的情况下。黏膜固有层存在Warthin-Finkeldey多核巨细胞、且有显著生发中心，提示为该病的前驱期，也就是出在出现特征性皮疹之前；存在合体样上皮性巨细胞，则符合麻疹的出疹期（full-blown stage）。针对麻疹基质核蛋白的免疫组化抗体检测在上述细胞阳性，可以证实诊断。
文献中还有一例弓形虫阑尾炎的报道。形态学上，阑尾可见淋巴细胞簇，并伴上皮样组织细胞、混有生发中心（这也是弓形虫淋巴结炎的特征），固有肌层有弓形虫的裂殖子（bradyzoites）。相应免疫组化检测可以证实诊断。询问患者病史，证实有免疫抑制；且由于存在免疫抑制，因此该病例特异进行了巨细胞病毒的相应检查，未见阳性。
图5.发生于阑尾的弓形虫：固有肌层可见伴裂殖子的包囊。
肉芽肿性阑尾炎
肉芽肿性阑尾炎的病因因地域不同而不同。尽管肉芽肿性阑尾炎最常见于发展中国家和地区的寄生虫感染、或结核，但也常见于西方国家的耶尔森菌感染或择期阑尾切除情况下。
阑尾的结核或耶尔森菌感染表现为透壁性炎症，或融合、坏死性、化脓性肉芽肿，可见多核巨细胞，以及阑尾壁的坏死性微脓肿、纤维化。存在抗酸染色阳性的细菌，支持结核的诊断。不过，也有抗酸阴性的病例，这时可能无法鉴别这两种感染。
择期阑尾切除是急性阑尾炎治疗中最近才出现的改变，也是肉芽肿性阑尾炎中一个越来越重要的原因：这种情况下的阑尾常有肉芽肿。由于病理申请单中一般并无相关信息，因此对于肉芽肿性阑尾炎一定要注意结合临床信息。这种病例必须报告为：肉芽肿性阑尾炎，符合择期阑尾切除；因为结核常见的国家和地区来说，临床医师对于肉芽肿的诊断会本能的认为是结核。
图6.择期阑尾切除标本，阑尾壁内可见大量非干酪样坏死性的上皮样肉芽肿。
黄色肉芽肿性阑尾炎是肉芽肿性阑尾炎中的特殊形式，表现为吞噬脂质的巨噬细胞簇，并有淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、多核巨细胞。尽管并不常见，但典型情况下相对容易诊断。由于黄色肉芽肿性阑尾炎一般是择期阑尾切除所致，因此最近一段时间这一病种的发生率有所升高。
图7.黄色肉芽肿性阑尾炎，阑尾壁可见片状的泡沫样巨噬细胞，混有淋巴细胞、浆细胞、异物型巨细胞，左下角示部分黏膜。
自1953年首次报道Crohn病种存在肉芽肿性阑尾炎以来，传统观点都认为肉芽肿性阑尾炎是Crohn病累及阑尾的形式之一。不过，目前的观点认为Crohn病累及阑尾并不常见，而Corhn病样形态更多为提示放线菌感染。
阑尾的放线菌感染表现为中至重度的阑尾周围纤维化、黏膜淋巴细胞增生、透壁性淋巴细胞浸润，类似“珍珠串”样，且一般会有非干酪样坏死性肉芽肿。其纤维化一般为环周型，且偶见节段性或偏位。腔内（常见于粪便周围）或管壁存在放线菌菌落。由于这样的菌落可能仅见于一张或两张切片，因此建议所有肉芽肿性阑尾炎的阑尾应全部取材送检。
的确为Crohn病的阑尾罕见病例中，一般表现为阑尾周围炎、伴纤维性黏连，但并无急性炎症。仅少部分病例会表现为慢性活动性阑尾炎，具体为阑尾壁淋巴细胞浸润、黏膜固有层扩张并有浆细胞、隐窝脓肿。非干酪样坏死性肉芽肿较为少见。
非干酪样坏死性肉芽肿性阑尾炎的其他原因还有植物细胞、食物肉芽肿（pulse granulomas）、结节病。食物肉芽肿为消化后的豆类植物所致的异物反应；结节病为系统性病变，且并不局限于阑尾。
特发性肉芽肿性阑尾炎为排除性诊断。
——未完待续——
往期回顾：
小阑尾大问题-阑尾非肿瘤性病变病理特点概述（一）
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