[导读] 编译整理：强子
简介
从解剖学来说，阑尾被视为退化的器官；但对于外科医师和病理医师来说、尤其对于患者来说，却是一个非常重要的话题。比如急性阑尾炎是最常见的腹部外科急诊。其实病理医师培训中，阑尾也是基础学习的第一部分，因此很多人可能低估了其“深厚内涵”。
近日，《Am J Clin Pathol》杂志刊发了关于阑尾非肿瘤性病变病理特点的相关综述。为帮助大家更好的了解相关知识点，我们将该文要点编译介绍如下。
阑尾标本的处理
大体检查
对阑尾进行大体检查，可以掌握潜在病变的重要线索，肿瘤性病变和非肿瘤性病变都是如此。对于未能提供充分临床信息的标本来说，详尽的大体检查更是至关重要，且可以检出并不明显、但临床意义显著的细微病变。
阑尾浆膜面会提供潜在病变的重要线索。急性阑尾炎一般为红色、肿胀表现，且浆膜面有脓性纤维素渗出；此时必须寻找和证实有无穿孔部位。阑尾尖端质实的表现，一般提示有有纤维性闭塞，但也可为偶见的神经内分泌肿瘤，后者就只有显微镜下证实了。与此对应，如果阑尾扩张、浆膜面淡染，尤其管腔内有黏液样物质的情况下，要注意鉴别阑尾黏液性肿瘤。这种情况下要对阑尾浆膜面涂墨标记，以帮助显微镜下评估、并在黏液性肿瘤的情况下准确进行分期。这类标本的取材和处理要仔细、谨慎，以免腔内黏液污染浆膜面。
阑尾标本应取材多少块？按照本文原作者的意思，标准做法是取材四块，即阑尾尖端对剖、中段横切、切缘取材，大部分病例就足以做出诊断。不过部分病例中，首次取材可能并无明确病变。有作者提出加取材并无帮助，但也有人强调，这种情况下在发出“阑尾组织镜下并无明显改变”的报告之前，必须要全部取材，因为可能会发现急性阑尾炎及意料之外的、有意义的病变，后者如肉芽肿、肿瘤。本文原作者也建议首次取材无明确病变的情况下全部取材，因为这对于未来的医学研究具有重要意义，且有助于临床决策、并降低阴性阑尾切除的比例。此外，真正的正常阑尾可能提示外科医师要注意寻找腹痛的其他原因。本文原作者还建议，扩张的阑尾或有纤维化的阑尾一定不要视为正常。按照标准取材方案，所有阑尾标本都要整块取材近端切缘。所有病例都要对近端切缘涂墨标记，这对于查见偶发肿瘤性病变情况下的切缘评估会有帮助。
显微镜下检查
仔细的显微镜下检查对于检出大体不明显以及大体显著的病理改变都非常关键。管腔内一般是寄生虫的所在地，如较为常见的蛲虫、相对罕见的溶组织内阿米巴。阑尾黏膜完整且有上皮、隐窝、伴淋巴细胞簇的固有层，有助于确定是非肿瘤性阑尾（如阑尾憩室病）而鉴别类似的肿瘤性病变（如低级别阑尾黏液性肿瘤）。
阑尾肌层一般是诸多非肿瘤性病变的发生部位，如子宫内膜异位、输卵管内膜异位、肉芽肿性炎。详尽组织学评估有助于检出表现不那么显著的肿瘤，如杯状细胞腺癌、位于纤维化尖端内的偶发神经内分泌肿瘤、或罕见的胃部来源的转移性印戒细胞癌。如果肿瘤细胞出现在致密急性阑尾炎背景下，则诊断难度更大。
浆膜面也要注意仔细评估，不要漏掉仅为阑尾周围炎的情况，这种病变可见于盆腔炎症性病变。浆膜面存在黏液，不管是否伴有肿瘤性上皮，都有助于阑尾黏液性肿瘤的准确分期，具体涉及低级别阑尾黏液性肿瘤和黏液腺癌。
图1.盆腔炎性病变，累及阑尾浆膜下；固有肌层并无炎症细胞浸润，因此排除了急性阑尾炎。
急性阑尾炎
经典的急性阑尾炎形态学表现特征方面，现有知识点并无改变。具体来说，仍是中性粒细胞浸润、至少累及固有肌层。仅在黏膜固有层出现中性粒细胞的浸润，仍被视为不足以诊断为阑尾炎或“早期”的急性阑尾炎。不过也有人提出，结合白细胞和中性粒细胞计数升高、中性粒细胞和淋巴细胞比值升高，即使急性炎症局限于黏膜也可以作出（儿童）急性阑尾炎的诊断。当然，如前所述，对于首次取材不足以诊断急性阑尾炎的标本要全部取材。本文对类似情况还提出了病理报告及备注建议。
某些情况下的建议报告形式及备注：
A.诊断：伴阑尾周围炎的阑尾。
备注：急性阑尾周围炎、阑尾壁或黏膜无急性炎症，提示阑尾继发性炎症，是由于阑尾外、腹腔内存在急性炎症病变所致。
B.诊断：伴黏膜/黏膜下轻度中性粒细胞浸润的阑尾。
备注：送检阑尾全部取材，固有肌层未见急性炎症。该结果可能是极为早期的急性阑尾炎，或是较为广泛的急性肠炎/小肠结肠炎的表现。
C.诊断：肉芽肿性阑尾炎。
备注：肉芽肿性阑尾炎需鉴别：感染（尤其耶尔森菌、分枝杆菌、真菌等），异物反应，Crohn病，结节病。肉芽肿也可见于择期阑尾切除（interval appendectomy），罕见情况下为特发性。
D.主要为嗜酸性粒细胞浸润的阑尾。
备注：嗜酸细胞性阑尾炎需鉴别：寄生虫感染，过敏状态，异物，药物，嗜酸细胞性肠炎/嗜酸细胞性胃肠炎，择期阑尾切除等。有时可能是其他方面为经典急性阑尾炎中的非特异性表现。
已有人提出，组织学正常的阑尾有些也的确是急性阑尾炎。比如有研究证实这种情况下免疫组化促炎性细胞因子（如肿瘤坏死因子α、IL-6、IL-2R）表达增加，提示存在尚未转化为器官有炎症组织学表现的炎症活性。
慢性阑尾炎
尽管文献中已有慢性阑尾炎的相关报道，但本文原作者并不认为的确存在这一病种。慢性“非特异性”阑尾炎这个名词，常用于描述有一定程度纤维化的阑尾。不过，阑尾腔的纤维性闭塞并不少见，且可能不足以因此而将其视为有“慢性阑尾炎”的证据。但是，本文原作者建议病理报告中应记录这种纤维化的情况。另外，特殊类型的慢性阑尾炎的确存在，具体包括后续会提到的多种类型的肉芽肿性阑尾炎。
——未完待续——
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参考文献
[1]Pai SA, Mannan R. Nonneoplastic pathology of the appendix: A review article, based on the recent literature. Am J Clin Pathol. Published online January 13, 2024.
doi:10.1093/ajcp/aqad175
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