[导读] 甲状腺滤泡癌在甲状腺恶性肿瘤中较少见，准确识别包膜侵犯及血管侵犯是甲状腺滤泡癌诊断的关键。
作者：宋慧永，玉田县中医医院
病例信息：
患者女性、19岁，主因无意中触及颈部肿物入院，既往无肿瘤病史。体格检查左颈部可触及一约2×2厘米肿物，质地略硬，无压痛，表面光滑，可随吞咽上下移动，右侧甲状腺不大，未触及结节。甲状腺彩超检查：甲状腺左叶厚约1.4厘米，右叶厚约1.7厘米，峡部厚约0.3厘米，腺体表面光整，实质回声不均，左叶可见一大小约2×1.2厘米混合回声结节，边界清，形态规则，CDFI：结节周边及内部可见血流信号。意见：甲状腺弥漫性改变—结合甲功，TI_RADS 0级，甲状腺左叶结节，TI_RADS 3级。临床诊断：左侧甲状腺结节。
手术标本大体检查所见：
灰白球状肿物1个，体积约2.5×1.8×1.3厘米，表面较光滑，切面实性，灰红，胶质样，质地均一中等偏软，肿物切面边缘可见灰白包膜，厚度较一致，厚约0.1-0.2厘米，取材过程中依据大体形态考虑甲状腺腺瘤，对于甲状腺腺瘤特别要看包膜的完整性，因为肿物不大，为了最后诊断看的更全面，更充分，所以将肿物每隔3毫米切开，全部取材7块。
对于这个病例在镜下应该怎么看呢？或者说诊断从哪几个方面入手？首先要看瘤细胞，瘤组织形态。瘤组织呈现滤泡样结构（图1），滤泡大小较一致，滤泡形态较规则，靠近边缘包膜处滤泡结构偏小（图2），瘤组织内无纤维化、钙化，出血，囊性变，坏死等表现；瘤细胞单层，排列较密集，形态比较规则，矮柱状，立方状，核位于基底，染色偏深，无磨玻璃样改变，大小较一致，核膜光滑，连续观察10个高倍视野未见核分裂现象，无核沟，无核内假包涵体，细胞核之间没有甲状腺乳头状癌样的核重叠现象，瘤细胞没有甲状腺乳头状癌的特征，无明显异型。从细胞与组织的表现看可以除外结节性甲状腺肿，甲状腺乳头状癌，诊断倾向甲状腺滤泡性肿瘤。
既然考虑甲状腺滤泡性肿瘤，下一步就要重点看包膜，是否有连续完整的包膜，是否有包膜侵犯。包膜显而易见，由多层纤维结缔组织构成，不是薄薄的几层，包膜偏厚，连续、完整，厚度较一致，图3中左侧有一小灶瘤组织突入包膜，深度很浅，没有穿透整个包膜，显然不符合包膜侵犯的标准，不是包膜侵犯，图4中可见连续2灶瘤组织突入包膜，右边的1灶较小，但是上方的包膜厚度无变化，只是包膜有一个皱褶，这个也不是包膜侵犯，再看左边黑点标记下的区域，瘤组织垂直突入包膜，两侧的包膜呈现断裂样改变，瘤组织向包膜外侵袭生长，组织前端有薄的纤维组织覆盖，这一灶病变切面为蘑菇样，符合真正的包膜侵犯；再看图5，其中有一灶包膜侵犯，瘤组织垂直穿透包膜，并在包膜外沿包膜组织匍匐生长。同样在图6、7、8、9中均可找到真正的包膜侵犯病灶。看到这里，综合瘤组织细胞形态表现及包膜情况，诊断考虑倾向于甲状腺滤泡癌，但是是不是有脉管内瘤栓？
在全部7张切片中镜下找到7处怀疑脉管内瘤栓的病灶（下图10-16所示），首先这7处病灶均符合脉管内瘤栓诊断标准中的第一条：脉管应该是位于包膜上或包膜外的脉管，逐个分析是不是每一个病灶都符合脉管内瘤栓诊断的其他标准，图10、16瘤组织与脉管交错混合，没有显示一个较清晰、完整的脉管结构，因此这两处病灶在可疑之列，图11、13、14、15中脉管内病灶较散碎，图15中脉管内瘤组织游离，不与血管壁接触，也不排除切片过程中人为造成的肿瘤组织脱落入脉管，因此这几处病灶也癌可疑之列，图12、14中病灶脉管结构显示清晰，脉管内瘤组织呈团突入脉管内，瘤组织表面可见血管内皮细胞被覆，这2个病灶符合脉管内瘤栓诊断标准。
综合以上所见：瘤组织无明显异型，完整的较厚包膜，包膜侵犯，脉管内瘤栓，经过科室内讨论一致这个病例拟诊断甲状腺滤泡癌。但是甲状腺滤泡癌发病率低，在实际工作中遇到的病例较少，而且患者年龄较小，这个病例列入疑难病例范畴，诊断必须慎重，于是通过远程会诊平台会诊。
会诊意见：（左侧甲状腺肿物） 结节性甲状腺肿伴腺瘤结节形成。对于这个会诊结果我们持保留意见，为了更明确的诊断，通过远程会诊平台我们又同时请另外两位老师分别会诊，一位老师会诊意见：（左侧甲状腺）甲状腺滤泡性肿瘤，大部分区可见较厚的纤维性包膜，其内可见增生的滤泡组织多灶状浸润，考虑符合高分化的滤泡癌。这个会诊意见与我们的初步诊断比较符合，但是，其中没有提到脉管内瘤栓的问题，再看另一位老师意见：（左侧甲状腺结节）甲状腺滤泡状肿瘤，部分区域瘤组织侵入包膜，包膜边缘可见卫星结节，血管内可疑瘤栓，考虑滤泡癌，建议IHC标记血管或上级医院会诊。这个会诊意见更精确。按照老师的建议加做免疫组化，如图17所示脉管内瘤组织表面CD34阳性标记较清晰，说明这个病灶确实为脉管内瘤栓。
最后综合会诊意见诊断：甲状腺滤泡癌。这个病例有镜下包膜侵犯和脉管内瘤栓，因此按照甲状腺滤泡癌侵袭生长的方式进一步分型符合甲状腺滤泡癌包裹性血管浸润型。
讨论：
甲状腺滤泡癌是显示滤泡分化证据的上皮性肿瘤，并缺少乳头状癌诊断性的核特征。占甲状腺癌的5%-25%左右，恶性程度较乳头状癌高。多见于女性，发病年龄多在40岁以上，根据包膜及脉管侵犯情况及侵袭周围甲状腺组织范围，WHO第五版甲状腺肿瘤分类将甲状腺滤泡癌分为3型：微小浸润型，包裹性血管浸润型，弥漫浸润型。甲状腺滤泡癌主要是通过血行转移至肺及骨等处，淋巴结转移少见，微小浸润型腺叶切除后预后较好，远期死亡率0%，包裹性血管浸润型中血管侵犯＜4个，通过腺叶或甲状腺次全切除后预后较好，远期死亡率3-5%，弥漫浸润型预后差。对于这个病例还有一点需要补充，患者入院查甲功五项各项指标均在正常范围，但是甲状腺球蛋白抗体与甲状腺过氧化物酶抗体均高出正常值10倍，提示可能存在自身免疫性甲状腺疾病，甲状腺彩超实质回声不均也提示了这一点，镜下检查（图18）瘤组织包膜外附着的少许甲状腺组织中可见淋巴细胞浸润，并有淋巴滤泡形成，因此符合存在桥本甲状腺炎。
参考文献：
[1]WHO第五版甲状腺肿瘤分类
[2]《刘彤华诊断病理学》人民卫生出版社 第4版
[3]《罗塞和阿克曼外科病理学（中文版）》北京大学出版社 第11版
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