临床概要

57岁男性患者，发现右侧耳后肿物1月余，直径约为4cm，期间自行应用“皮炎平软膏”及“酮康唑软膏”涂抹治疗，效果不显著。肿物渐行性增大至5cm，伴疼痛1周余，于我院就诊，体表包块彩超检查结果示左侧耳后见稍高回声区，境界尚清，与周围组织回声分界尚清，内部回声欠均匀，可见散在分布的线状高回声；彩色多普勒血流显像（CDFI）示周围未见血流信号，提示脂肪瘤可能，行体表包块切除术。

图1.右侧耳后稍高回声区，境界尚清，与周围组织回声分界尚清，内部回声欠均匀，可见散在分布的线状高回声；彩色多普勒血流显像示周围未见血流信号。

大体检查

右侧耳后肿物切除标本：灰白灰黄不整带皮肤组织一块，大小5.2cm×3.8cm×2.1cm，上附梭形皮肤，面积3.5cm×1cm，切面灰白灰黄实性质中。

图2.头皮病变切除病变。（A）头皮下方可见脂肪瘤样组织；（B）切面灰白灰黄实性质中。

组织学检查

低倍镜下，瘤细胞弥漫分布，部分区域可见“星空现象”；高倍镜下，病变由弥漫增生的中至大淋巴细胞样细胞构成，细胞的多形性明显，细胞核圆形或不规则形，核染色质弥散，可见明显的核仁，核分裂多见（约82个/10个HPF）。

图3.组织学改变。（A）瘤细胞弥漫分布，部分区域可见“星空现象”；（B）弥漫增生的中至大淋巴细胞样细胞构成，细胞的多形性明显；（C）细胞核圆形或不规则形，核染色质弥散，可见明显的核仁，核分裂多见。

免疫组化特点（瘤细胞表达）

CD3（-），CD20（+）,CD21（-），CD23（-），EBER（-）,CD30（-），Bcl-2（+）,Bcl-6（-）,CD10（-），CD19（+）,TDT（-）,Cyclin D1（+）,SOX-11（+），CD5（+）,CD43（+）,Ki-67（增殖指数>90%）。

图4.免疫组化染色特点。

分子遗传学特点

B细胞单克隆重排阳性，FISH检测可见t（11；14）。

图5.FISH检测可见t（11；14）

骨髓细胞涂片结果

随后患者行骨髓穿刺细胞涂片检测，骨髓涂片中查见母细胞样细胞。

图6.骨髓图片。（A）HE染色；（B）Wright-Giemsa,染色。

最终诊断

（右侧耳后肿物）母细胞型套细胞淋巴瘤。

治疗及预后

患者行Ｒ-CHOP化疗方案，28个月后死亡。

小结

临床特点

母细胞型套细胞淋巴瘤（BV-MCL）是一种少见的高度侵袭性血液系统恶性肿瘤，临床表现与经典型MCL相似，以男性多见，中位发病年龄约为60岁。患者主要症状以无痛性淋巴结肿大、腹痛、腹胀多见，常合并B症状，结外受累多见，73.33%的患者结外累及部位>1个，包括骨髓浸润、脾脏受累、胃肠道受累等。

病理学特点

母细胞样变异型套细胞淋巴瘤形态学改变为中等大小淋巴细胞增生，大部分病例缺乏套区生长方式，以弥漫性生长为主，但可保存经典套细胞淋巴瘤的某些组织学特征，如局部形成模糊的结节样结构、可见玻璃样变性的血管。细胞较经典套细胞淋巴瘤稍大，核仁不明显，细胞核特征类似于淋巴母细胞性淋巴瘤。

相较于经典型MCL，BV-MCL更常见CD20和CyclinD1阳性，Ki-67增殖指数更高。Ki-67增殖指数在疾病预后方面具有极高价值。在MCL预后中，以Ki67高于30%为预后不良指标。

分子遗传学改变

大部分母细胞型和多形性变异型套细胞淋巴瘤具有t(11；14)(q13；q32)染色体异位，导致Cyclin D1高表达；少数病例可缺乏这一特征性改变，同时Cyclin D1蛋白阴性。与经典型相比，两种变异型更易出现多种分子遗传学异常，包括四倍体、BCL-6基因重排、MYC基因重排、细胞周期调控相关基因（如p53突变）等。

鉴别诊断

经典型套细胞淋巴瘤

母细胞变异型由中-大小细胞构成，可保存经典型的某些组织结构特征，形态学改变与经典型有相似之处，需鉴别。母细胞变异型通常缺乏套区生长方式，以结节

状或弥漫性生长为主，细胞核较经典型稍增大，核染色质细致类似淋巴母细胞，且核分裂象显著增多；免疫组化Ki67指数高（中位值母细胞样变异型58%，经典型27%）。依据细胞核大小、核染色质特点和核分裂象，可资鉴别。

淋巴母细胞性淋巴瘤

母细胞样变异型老年患者多见，可保留结节状生长方式、间质血管玻璃样变性等套细胞淋巴瘤的组织学特征，免疫组化Cyclin D1阳性，TdT阴性。淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病为青少年好发，瘤细胞弥漫增生，部分病例瘤细胞呈特征性的“列兵样”排列，缺乏结节状生长方式和玻璃样变的血管，可见组织细胞吞噬核碎片形成“星空”现象，免疫组化TdT、CD99和CD34阳性，Cyclin D1阴性。结合上述临床特征、组织学形态和免疫表型，可作出正确诊断。

弥漫性大B细胞淋巴瘤

二者的鉴别是病理诊断的重点和难点。一方面，多形性变异型由体积中～大淋巴细胞构成，形态改变类似弥漫性大B细胞性淋巴瘤，如诊断时缺乏套细胞淋巴瘤相关的免疫组化标记，易误诊为弥漫性大B细胞性淋巴瘤；另一方面，母细胞型套细胞淋巴瘤与弥漫性大B细胞性淋巴瘤均可出现一种或多种免疫表型异常，造成诊断困难。形态学上，母细胞型套细胞淋巴瘤细胞具有大核和相对小核仁的特点，细胞大小也存在差异，在大细胞之间通常存在一些中等大小的细胞，是与弥漫性大B细胞性淋巴瘤的主要区别。在此基础上，应重点关注以下几个问题:①Cyclin D1阴性的多形性变异型:Cyclin D1阳性是母细胞型与弥漫性大B细胞淋巴瘤鉴别的主要依据，但约10%的套细胞淋巴瘤缺乏特征性的t(11；14)(q13；q32)染色体异位，且Cyclin D1阴性，当这种套细胞淋巴瘤具有多形性变异型细胞学特点时，二者鉴别诊断存在困难。SOX11是SOX家族成员之一，SOX11在套细胞淋巴瘤中表达上调，且与染色体异位和Cyclin D1阳性无关，是套细胞淋巴瘤较为特异的免疫标记物。SOX11表达于Cyclin D1阴性的多形性变异型套细胞淋巴瘤，而几乎不表达于弥漫性大B细胞性淋巴瘤。

CD5阳性的弥漫性大B细胞性淋巴瘤

10%的弥漫性大B细胞性淋巴瘤CD5阳性，但Cyclin D1 阴性，也无t(11；14)(q13；q32)染色体异位，可资鉴别。

治疗及预后

BV-MCL的预后极差，因此，即使患者肿瘤负荷较低，也不建议采取临床观察。BV-MCL的首选方案是含有或不含allo-HSCT巩固的化疗，在前利妥昔单抗时代，常规剂量化疗（主要为CVP即环磷酰胺+长春新碱+泼尼松或CHOP方案），BV-MCL的中位OS仅为14.5个月，远远差于经典MCL患者的53个月。利妥昔单抗的出现提高了MCL的缓解率，延长了患者肿瘤进展时间。

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