简介

自1972年首次发布涎腺肿瘤世界卫生组织分类方案以来，每隔几年就会修订一次，目前最新的是2024年第五版。第一版中，涎腺上皮性肿瘤的数量仅为9种；但第五版中的涎腺上皮性肿瘤则已增加至良性15种、恶性21种共计36种。

涎腺上皮性肿瘤中，伴大量淋巴间质的病种鉴别诊断存在一定难度。比如有些涎腺肿瘤常伴大量肿瘤相关淋巴组织增生，具体如黏液表皮样癌、腺泡细胞癌、分泌性癌；还有些病种从定义来说就会有上皮成分和淋巴细胞性间质成分，具体如Warthin瘤、淋巴腺瘤、淋巴上皮样癌、具有胸腺样成分的癌。这些病种的形态学特征存在重叠，其鉴别诊断可能不是那么容易。此外，腮腺实质内及腮腺和下颌下腺周围还存在淋巴结，因此具体到这些部位来说，需要注意鉴别淋巴组织、淋巴增生性病变、淋巴细胞性涎腺炎等。

近日，日本病理医师Urano和Nakaguro在《Semin Diagn Pathol》杂志撰写综述，详尽介绍了涎腺淋巴上皮病变的鉴别诊断相关问题。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

伴淋巴性间质的上皮性肿瘤

化生性Warthin瘤

Warthin瘤在所有涎腺肿瘤中占比15-20%，是位居多形性腺瘤之后的第二常见瘤种。该肿瘤几乎仅见于腮腺，老年男性更为多见，有时会同时或非同时发生于两侧腮腺。有研究提出吸烟与Warthin瘤的发生之间存在因果关系，但该肿瘤目前还没有明确的遗传学异常。

Warthin瘤的大体表现很有特征性，即内有退行性坏死物的黄色至棕色区和上皮及淋巴间质增生的灰白区混杂在一起，常形成囊性病变。组织学上，Warthin瘤的典型表现为嗜酸性柱状上皮细胞呈乳头状及管状增生，核浆比低，伴大量有生发中心的淋巴细胞间质。没有浸润性生长至腮腺外的组织学证据。肿瘤上皮中，细胞核有序排列，具体为内侧是柱状上皮、外侧是基底细胞的双层结构。

图1.本例为化生性Warthin瘤，大体为黄色至棕色区和灰白区混杂，前者对应内有退行性坏死物的区域，后者对应上皮及淋巴间质增生的区域；常形成囊性病变。

图2.Warthin瘤，细胞为嗜酸性，细胞核排列有序，且为双层结构；基底细胞的细胞核阳性表达p63。

如果此前做了细针穿刺细胞学检查、或因梗死而有缺血性改变，则Warthin瘤中的柱状上皮可能会有鳞状、黏液样、纤毛状、或皮脂腺化生。有时这些改变会造成诊断困难，但在肿瘤的其他部位可以查见典型的嗜酸性柱状上皮。这种情况下，结合病变部位、患者年龄、大体表现，并查见典型的上皮增生区域，都是明确诊断的线索。

图3.化生性Warthin瘤中柱状上皮的鳞状化生（A）、黏液坏死（B）、纤毛化生（C）。 

Warthin样黏液表皮样癌

黏液表皮样癌中是黏液细胞、中间型细胞、表皮样细胞的增生，尤其好发于腮腺、下颌下腺及腭部和颊部的小涎腺。患者年龄从儿童至年龄较大均有。大体上，该肿瘤并无包膜，且有明确的边界，伴内有黏液潴留的大小不一囊样改变。

图4.Warthin样黏液表皮样癌，切面可见内有黏液的、大小不一的多发囊腔。

组织学上，黏液表皮样癌常在肿瘤内及肿瘤外诱发大量的肿瘤相关淋巴组织增生，这一表现明显的病例则被称为Warthin样黏液表皮样癌。Warthin样黏液表皮样癌和化生性Warthin瘤的鉴别来说，在于证实前者有三种细胞成分的增殖（黏液细胞、中间型细胞、表皮样细胞）、查见浸润性生长、检出MAML2基因重排。黏液表皮样癌中的中间型细胞核表皮样细胞免疫组化表达p63，且为片状阳性、并无极向性，而不是Warthin瘤中基底细胞有序排列的表达。

图5.Warthin样黏液表皮样癌，（A）其细胞成分不同于Warthin瘤，上皮周围有肿瘤相关淋巴组织增生，且FISH检测证实渔鸥MAML2基因的断裂；（B）免疫组化p63呈片状阳性，并无极向性，而不是Warthin瘤中有序排列的基底细胞阳性着色。 

皮脂腺型及非皮脂腺型的淋巴腺瘤

淋巴腺瘤为良性肿瘤，最常见于腮腺，大体有包膜、分界清晰，部分呈囊性表现。组织学上并无浸润性生长，且在大量淋巴细胞性间质中形成多个岛状的上皮灶。上皮灶内有柱状上皮形成的巢状或腺样/管状结构，周围有基底细胞。不同病例中，腺体形成的程度不一。具有泡沫状胞质的皮脂腺结构者，被归为皮脂腺型；无此特点者被归为非皮脂腺型。

图6.淋巴腺瘤。（A）低倍镜下，该肿瘤为大量岛状上皮灶，背景为丰富的淋巴细胞间质；（B）非皮脂腺型的淋巴腺瘤，上皮灶呈腺样结构，周围有淋巴细胞间质；（C）皮脂腺型淋巴腺瘤，上皮灶呈皮脂腺分化。

淋巴腺瘤中的淋巴细胞间质被认为是反应性的，但与HPV、EBV、HHV-8无关。也有淋巴腺瘤恶性转化为皮脂腺癌的罕见病例报道。皮脂腺型淋巴腺瘤的组织学诊断可能相对简单，但非皮脂腺型的诊断常需要鉴别Warthin瘤、Warthin样黏液表皮样癌、淋巴上皮癌。Warthin样黏液表皮样癌与其类似病变的鉴别中，MAML2重排检测很有帮助。

淋巴上皮癌

与发生在鼻咽部的同名病变相似，涎腺淋巴上皮癌也是一种低分化的癌，其特征为肿瘤内有大量非肿瘤性淋巴细胞浸润，且目前认为是EBV感染诱发了该肿瘤的发生。该肿瘤的发生有地域性差异，高发于中国的南方、日本、北非、蒙古、加拿大北部。发病年龄平均为40多岁，且75%以上的病例发生于腮腺。

涎腺淋巴上皮癌大体并无包膜，表现为褐色至白色的实性肿物，境界清楚或不清。组织学上，该肿瘤为增生的非角化型非典型鳞状上皮，细胞核空泡状，有大核仁，细胞排列呈合体样和/或巢状。肿瘤内及肿瘤周围伴大量淋巴细胞浸润，且伴有生发中心的淋巴滤泡。背景中的涎腺组织常伴淋巴上皮性涎腺炎。该肿瘤大部分EBER阳性、LMP-1阳性。病理上一定要注意排除低分化鳞状细胞癌，尤其是鼻咽癌转移至涎腺；还要注意鉴别涎腺中具有胸腺样成分的癌。

图7.淋巴上皮癌。该肿瘤为增生的非角化型非典型鳞状细胞，细胞核呈空泡状，有大核仁，细胞呈合体样、和/或巢状；原位杂交EBER阳性。

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参考文献

[1]Urano M, Nakaguro M. The differential diagnosis of lymphoepithelial lesion of the salivary gland. Semin Diagn Pathol. Published online May 1, 2024.

doi:10.1053/j.semdp.2024.04.004