读文献，学病理-子宫内膜癌中的少见类型（二）

强子华夏病理 2024-07-16 5965 评论

[导读] 编译整理：强子

子宫内膜中肾样癌

子宫内膜中肾样癌（endometrial mesonephric-like carcinoma，MLCa）是一种罕见的侵袭性癌，细胞学特征一般并无特殊，且可能被误判为FIGO分级1级至2级的子宫内膜样癌。子宫内膜中肾样癌常见复发及转移，一般转移至肺，偶见转移至其他少见部位，如肝脏、脑、眼睛。其5年特异性生存率为72%。有一个机构的研究中，23例子宫内膜中肾样癌无进展生存时间中位数为18.2个月，而与此对应，低级别子宫内膜样癌这一时间为183个月，浆液性癌为67.1个月；该组病例的总生存时间中位数为70.6个月，而浆液性癌这一数据为139.1个月。因此，应将子宫内膜中肾样癌视为高级别肿瘤。

子宫内膜中肾样癌一般结构表现不一，具体如管状、导管样、乳头状、裂隙样、条索状、梭形、肾小球样等。与其名字所意味的一样，子宫内膜中肾样癌的管腔内可有嗜酸性、胶样分泌物。细胞学非典型一般为轻度，细胞核为形态单一、卵圆形、空泡状，可能类似甲状腺乳头状癌的细胞核。文献中还有类似伴性索样结构和玻璃样变的子宫内膜样癌（corded and hyalinized endometrioid carcinoma，CHEC）、或类似卵巢低级别浆液性癌的子宫内膜中肾样癌报道。由于子宫内膜中肾样癌中可存在实性、梭形区域，因此有专家建议对于伴异源性肉瘤样成分的病例诊断为中肾样癌肉瘤。有些子宫内膜中肾样癌病例伴有子宫内膜不典型增生，支持其为苗勒来源。子宫内膜中肾样癌与中肾残余无关。

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图2.子宫内膜中肾样癌可有诸多生长方式，最常见的有肾小球样、形态温和的小管状。肿瘤性小管一般会有程度不等的嗜酸性分泌物，类似真正的中肾腺癌。

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图3.子宫内膜中肾样癌可有类似甲状腺乳头状癌样的细胞核特征，具体如细胞核重叠、染色质透明、有核沟。

免疫组化可以准确区分出这类肿瘤。ER和PR应是表达缺失、或极为局限的表达；尽管一定程度的ER阳性可以接受，但PR阳性比较罕见。瘤细胞可阳性表达GATA3、TTF-1、和/或CD10管腔阳性。TTF-1和GATA3一般呈相反的着色，且子宫内膜中肾样癌大多弥漫阳性表达这类标记之一。TTF-1和ER是很好的一线筛查标记，但并非所有的TTF-1阳性/ER阴性子宫内膜癌都是中肾样癌。免疫组化或分子检测有错配修复缺陷或微卫星不稳定，则不支持子宫内膜中肾样癌的诊断，出现鳞状或黏液分化的证据也不支持这一诊断。子宫内膜中肾样癌p53蛋白应为正常着色。文献中关于Napsin A和HNF1β的报道都是阴性。

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图4.子宫内膜中肾样癌一般免疫组化阳性表达TTF-1。

子宫内膜中肾样癌一般具有KRAS突变，而并无错配修复缺陷、TP53突变、PTEN突变。不过，KRAS突变也常见于伴黏液分化的子宫内膜样癌。子宫内膜中肾样癌中也曾有过PIK3R突变的报道，但真正的中肾样癌中无此突变。目前认为，子宫内膜中肾样癌约占所有子宫内膜癌的1%，占KRAS突变微卫星稳定子宫内膜癌的5%。子宫内膜中肾样癌可有1q扩增，但这并不特异。在子宫内膜癌的TCGA分子分类中，大部分子宫内膜中肾样癌病例都属于拷贝数低/非特异性分子改变类。文献中有2例KRAS突变、预后极好、且对乐伐替尼和帕博利珠单抗持续有效的子宫内膜中肾样癌报道，但尚需进一步研究。

低级别子宫内膜样癌伴微腺样特征

子宫内膜的子宫内膜样癌中，有些病例形态学上和宫颈管的微腺性增生（microglandular hyperplasia，MGH）存在显著的形态学重叠。由于这类子宫内膜癌形态学表现温和，因此误判为MGH的情况并不少见。此外，也有些罕见的MGH会有非典型特征从而类似癌。绝经后女性标本中的微腺体增生需要重点关注，因为无激素治疗的情况下MGH也是一种异常表现。MGH可能提示激素过多，从而需要进一步取材以排除同时存在增生或恶性肿瘤的可能。

MGH的典型特征为小而致密的腺体增生，衬覆形态温和的立方状或低柱状黏液上皮，常伴核下空泡，核分裂罕见或缺失，且有大量急、慢性炎症。所谓非典型MGH中报道过的少见特征则有：印戒细胞，靴钉细胞，细胞核非典型，核分裂，以及实性、网状、筛状、假浸润性的结构特征。

尽管MGH一般伴有储备细胞增生，但管腔鳞状化生还是更多见于低级别子宫内膜样癌。此外，细胞学非典型、核分裂活性、泡沫样组织细胞（间质性泡沫细胞）、中至大的复杂腺体，也更多见于子宫内膜样癌。这两个病种中，都可能出现罕见核分裂。如果微腺性增生背景中可见柱状上皮下的储备细胞层，则可诊断MGH。小而致密的腺体、核下空泡，也更多见于MGH中。

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图5.低级别子宫内膜样癌可能会与宫颈管微腺性增生之间存在显著形态学重叠，但中等至较大的拥挤腺体、伴轻度细胞学非典型的情况还是更多见于子宫内膜样癌。混有子宫内膜型腺体，也有助于判定。

用于评估子宫内膜来源、还是宫颈管来源的免疫组化检测一般无助于上述情况下的鉴别诊断。MGH与高危型HPV无关，因此免疫组化p16并无帮助。MGH和低级别子宫内膜样癌在ER、PR、vimentin、Ki-67免疫组化结果方面可存在重叠。不过，p63阳性的柱状上皮下储备细胞仅见于MGH，而PTEN和/或PAX2的表达缺失则更多见于子宫内膜样癌。一组大规模的微腺性子宫内膜样癌病例中，曾有检出KRAS突变的报道，但在核分裂活跃的MGH病例中未检出。

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