[导读] 编译整理：强子
尽管子宫内膜癌是常见的妇科恶性肿瘤，但高级别子宫内膜癌诊断中观察者间可重复性并不是特别让人满意。以往子宫内膜癌患者的风险确定是根据患者年龄、疾病分期、组织学亚型、肿瘤级别、是否有脉管间隙侵犯；不过，有些肿瘤的组织学分级或范围却和临床预后之间存在不一致性。
毫无疑问，精准分类、一致诊断有助于准确诊疗，患者可由此而获益。有鉴于此，密西根大学病理专家Rottmann和Skala在《Arch Pathol Lab Med》杂志发表综述，详尽介绍了某些难以识别的少见及新提出的子宫内膜癌类型诊断特征，并介绍了有助于分类的辅助检查。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
微小子宫浆液性癌
子宫内膜的子宫内膜样癌常伴子宫内膜非典型增生/子宫内膜上皮内肿瘤；与此不同，子宫内膜的浆液性癌并无明确的前驱性病变。与输卵管中的浆液性癌一样，目前认为p53印迹（子宫内膜腺上皮拉长、并有p53表达异常）与子宫内膜浆液性癌有关，甚至会有和输卵管中浆液性癌相同的TP53改变。
子宫内膜中形态学非典型、尚不足以归为浆液性癌、但却有类似分子改变的病变-子宫内膜腺体异型增生被有些研究者视为前驱性浆液性病变。不过，与子宫内膜非典型增生/子宫内膜上皮内肿瘤不同，这类诊断在并不伴浆液性癌的情况下可能可重复性差。
子宫内膜浆液性上皮内癌（serous endometrial intraepithelial carcinoma，SEIC）最初是用于形容高达90%的子宫浆液性癌相邻处可见的表现，被视为前驱性病变、和/或上皮内播散。此后不久，有人提出用子宫表面上皮癌（uterine surface carcinoma）来代替子宫内膜上皮内癌、以强调子宫内膜浆液性上皮内癌的“独特侵袭性特征”及有转移可能。无肌层浸润的子宫浆液性癌已确定有播散潜能，有研究发现淋巴结转移几率36%、腹膜内存在病变的几率为43%；且后续报道了3例的确为子宫内膜浆液性上皮内癌、无子宫浆液性癌的情况下伴广泛子宫外病变。因此，有研究者提出微小子宫浆液性癌作为无肌层侵犯、最大范围不足1cm的子宫浆液性癌总称。
如其名字所示，微小子宫浆液性癌属于浆液性癌，在形态学、免疫表型、分子特征方面与更具侵袭性的子宫浆液性癌其实无法区分。该肿瘤范围小，但其他方面都符合浆液性癌的细胞学特征，上皮拉长、且胞质嗜酸性，细胞核大小不一，有显著核仁，常见核分裂。微小子宫浆液性癌几乎总是会有TP53改变，免疫组化p53表现为异常表达。
图1.（左）箭头示浆液性上皮内癌，累及两个腺体；相邻腺上皮（三角形所示）也有中等程度细胞学非典型，但总体极性还存在。右下角还有一个良性的子宫内膜腺体。（右）相应区域的免疫组化p53，浆液性上皮内癌和具有中等程度非典型的相邻腺上皮均为细胞核弥漫强阳性着色。
微小子宫浆液性癌与子宫内膜息肉之间存在密切相关性，累及息肉的比例为80-90%，且约半数（48-53%）局限于息肉。相比从息肉侵及背景子宫内膜的微小子宫浆液性癌来说，局限于息肉的微小子宫浆液性癌病例在分期切除时出现子宫外播散的可能性更低（41.7% VS. 17%），死于该病的风险更低（29.2% VS. 9.4%）。
微小子宫浆液性癌形态学表现轻微的特征，会掩盖其分期较高的临床表现。33-45%的患者在就诊时就已有子宫外病变，最常见为腹膜播散，但偶见淋巴结转移；因此子宫内膜标本或息肉切除标本中有任何浆液性癌的患者都要做全面的分期切除，即使浆液性子宫内膜上皮内癌也是如此。有鉴于此，第五版的世界卫生组织女性生殖道肿瘤在“子宫体浆液性癌”章节讨论子宫内膜浆液性上皮内癌，而不是单独列为诊断病种。子宫内膜息肉应全部送检做组织学评估，大体未见明显病变的子宫内膜浆液性癌子宫切除标本也要对子宫内膜全部取材。幸运的是，局限于子宫的、包括微小子宫浆液性癌在内的子宫浆液性癌预后还好，5年生存率约90%。超出子宫的播散则会影响预后。
对于这类病变来说，即使是早期，进行HER2过表达评估可能也是合理的，因为有研究发现HER2阳性可对淋巴血管侵犯及复发。经典化疗方案基础上加曲妥珠单抗，会改善进展期或复发性HER2阳性子宫浆液性癌患者的无进展预后。来那替尼（neratinib）单用、或和奥拉帕利（olaparib）联合应用，在HER2阳性子宫浆液性癌细胞系中已取得了令人振奋的结果。
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参考文献
[1]Rottmann DA, Skala SL. Special Considerations in Classification and Workup of Endometrial Carcinomas. Arch Pathol Lab Med. Published online November 6, 2023.
doi:10.5858/arpa.2023-0098-RA
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