病史简介

女性，36岁，6年前哺乳导致左侧乳头皮肤破裂，4月前发现左侧乳头部硬结，直径约3mm，伴乳头溢液。近两周，硬结增大，直径约10mm，伴血性溢液，B超提示4a级结节。于我院行乳头肿物切除术。

大体检查

灰褐色不整形皮肤组织切除标本一个，体积：2.4cm×2cm×1.2cm，距离皮肤0.6cm皮下切面可见一质硬灰红结节，面积：1cm×0.8cm。

镜下所见

低倍镜下肿瘤呈局限性生长，乳头下增生的腺管呈条索状、不规则形，呈假浸润改变；少部分导管上皮呈旺炽性增生，管腔实性。高倍镜下细胞轻度不典型，但核分裂象罕见。

图1.（A）导管上皮旺炽型增生，累及乳头表面皮肤，伴皮肤破溃，乳头鳞状上皮下间质疏松水肿，伴有较多慢性炎细胞浸润。（B）导管上皮旺炽型增生，呈实性团巢状，中央可见少量坏死（C和D）。

免疫组化染色结果

CK5/6、CK7（腺上皮+），P63、SMMHC（肌上皮+），Her-2（1+，阴性），P53（表达提示野生型），ER（着色强弱不等，阳性细胞占比10%），PR（着色强弱不等，阳性细胞占比10%），Ki-67（增殖指数约为3%-5%）。

图2.免疫组化特点

病理诊断

（左侧乳头）乳腺乳头腺瘤。

讨论

定义

乳腺乳头腺瘤是乳头内或乳晕下方发生的乳腺良性肿瘤，较少见。又称乳头导管腺瘤、乳头状腺瘤、侵袭性腺瘤病、旺炽性乳头状瘤病、乳头状瘤病及乳晕下导管内乳头状瘤病。

临床特点

病变可在乳头内，也可见于乳晕区，临床主要表现为乳头溢液、疼痛、瘙痒、反复糜烂、结痂、破溃，乳头可肿大变硬，在乳头部、乳头直下方常可触及肿块。常见于青春期后女性，偶见于男性及儿童，婴儿期乳腺乳头腺瘤亦见报道。

超声特点

 B超检查示乳头内或乳头后方圆形或椭圆形低回声结节，境界清楚，后方回声增强，彩色多普勒超声检测显示结节内见少量血流信号或边缘血流信号。乳头腺瘤组织与正常乳头组织密度相似，乳腺X线片上肿块常常不能显示，故应用较少。

图3.Ａ.乳头部乳头腺瘤（箭头所示）灰阶超声显示病灶边界尚清，内部呈均匀低回声，后方回声增强。Ｂ.CDF1示病灶内少许血流信号。

病理学特点

大体特点：乳头腺瘤位于乳头或乳晕下，呈单个体积较小的类圆形肿瘤，切面呈灰白色或棕黄色，与周围组织分界清楚。

图4.（A）皮肤红斑和硬结的下方面的乳头轮廓和周围的乳晕皮肤。（B）皮肤镜检查，显示红色蛇状和环状结构，在右侧乳头轮廓6点钟位置最为突出。

镜下特点：表现为乳头间质内腺样结构的导管增生，一般具有相当清晰的边界，但无包膜，增生导管呈实性、乳头状或筛状排列，间质的纤维化或硬化可能导致腺体扭曲，模仿侵入性生长模式。腺上皮可延伸至乳头表面，替代鳞状上皮。腺病、囊性扩张、导管增生、乳头状增生、大汗腺化生、鳞状上皮化生和角囊肿可在乳头腺瘤中不同程度出现。

免疫组化特点

双层上皮是判断乳腺是否为浸润性癌的重要标志，浸润癌通常缺乏肌上皮，良性增生性病变和原位癌大部分有完整的肌上皮。乳腺乳头腺瘤的假浸润巢周围亦有肌上皮。可用 P63、SMMHC、Calponin、CD10标记肌上皮细胞，CK7、CK5/6标记腺上皮。

分子遗传学改变

可见PIK3CA、RAS、BRAF基因突变，PIK3CA基因突变更常见。

鉴别诊断

（1）乳腺Paget病

因两者均可表现为乳头部位湿疹样改变，临床常常混淆。Paget病在表皮各层均可见特征性的Paget细胞，而乳头腺瘤表皮中的Toker细胞通常更小，核圆形，规则，核仁不明显，核分裂象罕见，主要分布在棘细胞层，免疫组化示乳头腺瘤增生的Toker细胞EMA、HER-2均阴性，而Paget细胞EMA、HER-2常阳性，可资鉴别。

（2）导管内乳头状瘤

均可表现为乳头溢液，但导管内乳头状瘤多位于大的导管中，镜下为具有纤维血管性轴心的乳头状结构，而乳头腺瘤常位于乳头及乳晕部，呈乳头状增生的腺上皮，缺乏纤维血管轴心。

（3）浸润性乳腺癌

当乳头腺瘤出现假浸润现象时易与浸润性癌混淆，但后者呈弥漫浸润，缺乏肌上皮，异型性明显，核分裂象易见，而乳头腺瘤的假浸润往往局限于某一局部，无明显异型性，核分裂象罕见，无向周围正常乳腺组织浸润的表现。免疫组化示肌上皮阳性，可资鉴别。

（4）导管原位癌

癌细胞形态单一且分布均匀，有极向；细胞排列呈筛孔、凿孔状、微乳头状、拱形桥等，坏死范围广、程度重，坏死周围是癌细胞。乳腺乳头腺瘤增生的细胞为多克隆性，杂乱，缺乏极向，坏死范围少、程度轻，坏死周围为数层普通增生的上皮。导管原位癌

CK5/6多为阴性，腺瘤为阳性。ER、PR导管原位癌呈弥漫一致阳性，而乳腺乳头腺瘤为强弱不等阳性。

（5）乳头汗腺瘤样腺瘤

其腺腔更小，拉长的小腺管常呈蝌蚪样、逗点状，缺乏腺病样腺管增生及上皮炽旺型增生等特点，且无肌上皮，SMA、Calponin均阴性，可资鉴别。

治疗及预后

手术以局部切除为主，切除不完整有复发风险。由于乳头腺瘤多为良性，多数学者建议仅局部切除乳头腺瘤，以便可以保留乳头的基本结构和形状。对于肿瘤较小（肿瘤直径＜1.5cm）但乳头较大的年轻女性患者，可以只切除包含肿瘤的部分乳头，使用残留的乳头组织进行乳头成形术。乳头腺瘤手术切除患者预后好，但不能排除其与乳腺恶性肿瘤之间是否存在因果关系。因此，乳头腺瘤患者术后应定期随访。

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