简介

前段时间，各大媒体及新闻网站都在报道“河南柘城生产的人工钻石占据全球培育钻石的半壁江山”，且据说目前的钻戒已经因此而失去了其保值作用：为什么“钻石恒久远、一颗永流传”？因为它不值钱、无人回收……并且由此引发了“买钻戒不如买金戒指”的讨论。

其实作为病理医师，对于“戒指”或许存在着天然的排斥：众所周知，胃部的印戒细胞癌是指胞质内大量黏液或非黏液空泡、将细胞核挤压到周边而形成类似戒指样表现的低分化腺癌，这一病种因其容易出现播散、预后差而让人心惊胆战。

不过，消化管中的印戒细胞样改变也可以是非肿瘤的罕见表现，且这种情况一般与黏膜溃疡或糜烂相关，具体病因可以是感染、缺血、其他病原体感染等。因此，在消化道黏膜中鉴别出印戒细胞改变和真正的印戒细胞癌，具有重要临床意义，可以避免将非肿瘤性病变误判为肿瘤而导致不必要的手术。

近日，比利时病理专家Libbrecht等人在《Int J Surg Pathol》杂志发表文献，报道了15年内收集的4例良性印戒细胞改变病例的相关资料。为帮助大家更好的了解相关知识点并避免临床工作中的误诊误判，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

病例一

患者为61岁男性，既往有幽门螺旋杆菌感染病史，新发持续反酸就诊。患者已应用质子泵抑制剂治疗。内镜检查黏膜表现正常，未见明显病变。随机活检，黏膜固有层表浅处散在胞质内有空泡的大细胞，空泡占据大部分胞质、并将细胞核挤压至周边。隐窝结构正常，腺体结构良好，散在慢性炎症细胞。免疫组化检测，印戒样上皮细胞AE1/AE3阳性；其他标记方面，p53为野生型，Ki-67增殖指数低，E-cadherin为细胞膜强阳性，网状蛋白染色完整。

图1.例一相关病理信息：（A）胃黏膜表浅部位有簇状印戒细胞改变；（B）这些细胞表达AE1/AE3，且E-cadherin强阳性细胞膜着色（C），p53为野生型着色（D），Ki-67增殖指数低（E）；印戒细胞改变的周边网状纤维染色完整（F）。

综合上述结果，本例并非印戒细胞癌侵及黏膜固有层；免疫组化也未检出幽门螺旋杆菌。包括增强CT、超声内镜、PET等进一步检查，未见局部或广泛胃部恶性肿瘤的证据。再次内镜检查并做活检，在隐窝内仍可见印戒细胞，且免疫组化AE1/AE3阳性，并未侵入黏膜固有层。3月后的活检，仍有轻度炎症及肠上皮化生，但未见印戒细胞。首诊10个月后，患者身体健康，质子泵抑制剂治疗的情况下症状平稳，目前密切随诊中。

病例二

患者为73岁男性，因新发小细胞性贫血而行上消化道内镜检查。胃窦处活检，背景为修复性胃黏膜，表浅处可见簇状印戒细胞。本例首诊为印戒细胞癌。复阅8个月前的活检标本，所有切片中在溃疡背景中均可见印戒细胞。不过，当时患者拒绝手术！一直未随访，8年后因腹痛而再次就诊，并重新做了活检，仍可见相同的印戒细胞。行内镜下黏膜切除以进行分期，且做了整块切除（en bloc resection）。组织学检查证实胃黏膜内局灶存在印戒细胞，且这些细胞免疫组化AE1/AE3阳性，E-cadherin细胞膜强阳性，p53野生型，Ki-67增殖指数低，网状纤维染色证实黏膜结构完好。结合患者8年并无疾病进展，因此本例考虑最可能的诊断是印戒细胞改变；建议随访。遗憾的是，1年后患者死于心肌梗死。

图2.例二相关病理信息：（A）胃黏膜表浅部位有簇状印戒细胞；（B）这些细胞表达AE1/AE3，且E-cadherin为细胞膜强阳性（C），p53为野生型（D），Ki-67增殖指数低（E）；印戒细胞改变的周边网状纤维染色完整（F）。

病例三

患者为56岁男性，因消化不良、腹部不适行胃镜检查。内镜下大致正常，未见明显病变。胃窦活检标本中，黏膜内可见簇状空泡状、非典型细胞，免疫组化表达AE1/AE3，且Ki-67增殖指数低，p53为野生型，E-cadherin表达无缺失。网状纤维染色，组织结构并无异常。未见炎症或肠上皮化生表现，未见幽门螺旋杆菌感染证据；无缺血表现。上述表现需要鉴别印戒细胞癌和印戒细胞改变。建议患者密切内镜随诊，2月后再次活检，结果完全正常，未见非典型的空泡状细胞。目前已随访4年，但未能再次活检。

图3.例三相关病理信息：（A）胃黏膜表浅部位有簇状印戒细胞；（B）这些细胞表达AE1/AE3，且E-cadherin为细胞膜强阳性（C），p53为野生型（D），Ki-67增殖指数低（E）；印戒细胞改变的周边网状纤维染色完整（F）。

病例四

患者为61岁男性，因上消化道出血行胃部活检。组织学可见修复性胃黏膜，未见溃疡；表浅部位可见具有非典型的簇状空泡状细胞。病理考虑鉴别印戒细胞癌和印戒细胞改变，建议行内镜黏膜下切除。2月后送检了手术标本，组织学仍可见如前所述的表浅部位印戒细胞，且这些细胞免疫组化表达AE1/AE3，Ki-67增殖指数低，p53为野生型，不表达CD68和内分泌标记；E-cadherin呈细胞膜强阳性，且网状纤维染色证实组织结构正常。背景中散在慢性炎症细胞。结合免疫组化结果，本例倾向于印戒细胞改变。4个月后再次内镜检查并活检，结果符合瘢痕组织。6个月时内镜随访；此后建议每年随访；至今未再进行活检。

图4.例四相关病理信息：（A）胃黏膜表浅部位有簇状印戒细胞；（B）这些细胞表达AE1/AE3，且E-cadherin为细胞膜强阳性（C），p53为野生型（D），Ki-67增殖指数低（E）；印戒细胞改变的周边网状纤维染色完整（F）。

小结

印戒细胞改变的确切发生机制，还并不清楚，可能是损伤后的良性修复性改变所致。需要提醒的是，活检标本中查见印戒细胞，还是要先考虑印戒细胞癌！确诊为印戒细胞癌的情况下，需内镜及活检评估组织浸润情况；某些临床背景下，建议进行遗传学检测。极早期印戒细胞癌与印戒细胞改变的鉴别非常困难，因为遗传性弥漫性胃癌早期的时候，最常见组织学异常就是局限于黏膜固有层、未侵入黏膜肌层下方的小簇状典型印戒细胞。不过，相关遗传学检测如CDH1基因检测可以做出鉴别。

诊断为印戒细胞改变、而不是印戒细胞癌，要综合细胞形态、位于黏膜固有层表浅部位、免疫组化结果；内镜随访为阴性可证实相关诊断；当然，本文中报道也表明可能会存在持续数年的印戒细胞改变。

其实还有些病变会类似印戒细胞癌：胃部损伤相关的巨噬细胞；质子泵抑制剂治疗情况下，泌酸腺中的胞质空泡化；缺血区域的腺体透明细胞退行性变。结合临床及内镜所见、仔细评估形态学、加做必要的免疫组化标记等，一般都可以做出准确鉴别。

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参考文献

[1]Van Der Pluijm C, Deprez P, Libbrecht L, Jouret-Mourin A, Dano H. Diagnostic Pitfall of Gastric Signet-Ring Cells: How to Diagnose a Benign Signet-Ring Cell From a Malignant One. Int J Surg Pathol. Published online April 7, 2024.

doi:10.1177/10668969241235317