病例分享|套细胞淋巴瘤1例

游乐园华夏病理 2024-06-20 4546 评论

[导读] 作者：游乐园

1、临床资料

患者男性，53岁。2月前患者因受凉后出现咳嗽咳痰，阵发性咳嗽，咳少量白色粘痰，伴活动后喘累、气促，走上坡路时明显，无畏寒、寒战、发热，无咯血、胸痛、呼吸困难、潮热、盗汗等不适，患者未重视，未特殊检查及治疗。半个月前上诉症状无明显好转，活动后喘累、气促症状较前加重，患者为进一步检查及治疗来院就诊。专科查体：锁骨上、双侧腋窝、腹股沟等浅表淋巴结肿大，较大者位于右侧腋窝，约4x2cm，质地较硬，活动度尚可。胸部CT检查提示：双侧胸廓对称，胸壁软组织未见异常，纵膈无偏移。右肺中、上叶可见大片状密度增高影，余肺可见结节状及斑片状密度增高影，边界欠清。右侧心膈角区、双侧腋窝淋巴结及纵膈增多、增大淋巴结影，纵膈淋巴结部分融合。予以头孢羟氨苄抗感染、止咳、化痰等对症治疗，患者仍有间断咳嗽咳痰，活动后喘累、气促，盗汗，体重较前减少约5Kg。遂行CT引导下右侧腋窝淋巴结穿刺活检。巨检：灰黄灰红组织三条，长约1.3cm、0.5cm、0.3cm。免疫组化：CD5、Cyclin D1、CD20、PAX-5、CD79α、CD21、CD23、CD10、Mum-1阳性, CD3、Bcl-6、c-myc阴性，Ki-67（约20%+）。病理诊断：（右侧腋窝淋巴结）套细胞淋巴瘤（经典型）。

2、讨论

套细胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma, MCL)是一种起源于成熟B细胞的非霍奇金淋巴瘤，占非霍奇金淋巴瘤(NHL)的6%-8%。MCL是一种具有特定免疫表型和重现性遗传学异常的小至中等大小、单形性成熟B细胞肿瘤，通常表达CD5和SOX11，95%以上患者伴有CCND1基因重排并导致Cyclin D1蛋白细胞核内高表达;患者以老年男性为主，中位发病年龄约60岁，男女比例为2-4∶1。诊断时80%以上患者处于疾病晚期 (Ann Arbor III-IV期)，表现为淋巴结肿大、脾肿大及骨髓或外周血受累，其他常见的结外受累部位为胃肠道和韦氏环，兼具侵袭性淋巴瘤疾病进展迅速和惰性淋巴瘤不可治愈的特点。

组织形态学特点:MCL多呈弥漫性、结节状或套区型生长。典型的MCL常由形态单一、小到中等大小淋巴细胞构成，核轻度不规则，染色质浓聚、核仁不明显，细胞质较少。部分病例可出现单核样B细胞或浆细胞性分化。病灶微环境中多有滤泡树突细胞增生及T细胞浸润，玻璃样变性小血管增生和上皮样组织细胞增生也很常见。不同病例的核分裂数差异较大。10%-15%的MCL细胞形态呈“侵袭性变型”，侵袭性变型又可分为母细胞变型和多形性变型，瘤细胞体积大，且通常具有较高的增殖活性。这些患者临床侵袭性较高，预后差。

免疫表型特点:肿瘤细胞应为单克隆性成熟B淋巴细胞，典型的免疫表型为CD5、CD19、CD20阳性，CD23和CD200阴性或弱阳性，BCL2、CD43常阳性，强表达sIgM或IgD，CD10和BCL6偶有阳性。免疫组化Cyclin D1核内强阳性是MCL相对特异性的免疫标志，经典型MCL常伴有SOX11阳性。细胞分子遗传学特点:染色体(t 11;14)(q13; q32)导致CCND1基因与免疫球蛋白重链(IGH)基因易位是MCL的遗传学基础，见于95%以上的MCL患者。约5%的MCL患者可无(t 11;14)，这些患者中约55%可伴有CCND2基因重排，主要与疫球蛋白轻链基因发生易位。90%以上的MCL继发其他遗传学异常，包括染色体拷贝数异常和基因突变。

诊断主要依据典型的组织形态学特征联合成熟B细胞免疫特征，加免疫组化CD5和Cyclin D1核内阳性如果组织形态学特征和免疫表型符合典型MCL，但CyclinD1和(t11;14)均阴性，则免疫组化检测SOX11，如果SOX11阳性，亦可诊断MCL，并可以加做FISH检测CCND2或CCND3重排，但CCND2或CCND3过表达并无特异性，亦可见于其它B细胞淋巴瘤。MCL诊断后应进行分型:1、经典型MCL：占MCL的绝大部分，生物学行为多样。2、白血病性非淋巴结型MCL（InnMcL) ：多数临床呈惰性表现，评判可参考如下标准:a.临床上惰性起病，白血病性表现，脾大而无淋巴结明显肿大;b.生物学特点:不伴有复杂核型，免疫球蛋白重链可变区(IGHV)基因突变型，不表达或低表达SOX11，Ki-67%通常<10%。需要注意，少数白血病型非淋巴结性MCL侵袭性较高、容易出现迅速进展。

文献报道，lnnMCL由IGHV突变的SOXll阴性B细胞发育而来，更频繁表达CD23和CD200，但缺乏CD5和SOXll的表达。通常涉及外周血、骨髓和脾脏。这些病例临床上呈惰性病程，但当发生TP53异常时可使疾病进展。InnMcL常因白血病表现而首诊于血液科，由于无淋巴结肿大或淋巴结偏小无法取材，骨髓或外周血检测常常成为此类患者的唯一选择，如肿瘤细胞免疫表型符合典型MCL，常规染色体核型分析或FISH检出t(11;14)(q13;q32)亦可诊断MCL。由此可见，组织病理在MCL诊断中并非不可或缺，基于骨髓或外周血的检测手段也越来越受到重视。

原位套细胞肿瘤(in site mantle cell neoplasm, ISMCN):指 Cyclin D1阳性(常伴CCND1基因重排)的B细胞局限分布于淋巴滤泡套区，但未破坏淋巴结结构，并未达到MCL诊断标准。ISMCN常偶然被发现，很少出现进展，有时与其他淋巴瘤共存，可呈播散性表现。

病例图片：

一、HE

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