病理特征

炎性横纹肌母细胞瘤的典型表现是境界极为清楚、部分包裹的肌内肿物，偶见小灶浸润至周围软组织。病变内常见含铁血黄素沉积、散在钙化，常见淋巴细胞簇、尤其肿瘤包膜周边。该肿瘤的特征性表现之一，是散在淋巴细胞、浆细胞、Touton型巨细胞，并有较大的黄色瘤细胞簇，肿瘤细胞之间混杂有不明显、但广泛分布的梭形组织细胞。其他类型的炎症细胞如嗜酸性粒细胞、尤其中性粒细胞并不那么显著。

图1.一例典型的炎性横纹肌母细胞瘤，表现为境界清楚、部分有包膜的肌内肿物。可能会偶见小灶浸润至周围软组织（图中未示）。瘤细胞杂乱排列或呈短束状，常混有大簇的黄色瘤细胞。

图2.炎性横纹肌母细胞瘤的标志性特征是病变内常见钙化、散在淋巴细胞及浆细胞、大簇的黄色瘤细胞。

肿瘤细胞杂乱分布或呈短束状，具体为梭形、上皮样至横纹肌样（并无横纹）的细胞多形性混杂，伴大量嗜酸性胞质。部分瘤细胞的形态可为怪异、成角表现。同一肿瘤内不同区域的瘤细胞可有显著变化，比如部分区域可为大量上皮样至横纹肌样细胞，而另外的区域则几乎全部是梭形表现。细胞核常见多形性及深染表现，也可有多分叶的细胞核。与非典型的细胞形态不同，核分裂活性一般不成比例的较低，大部分病例的核分裂都≤1个/10HPF，仅个别病例为2-3个/10HPF。与此类似，Ki-67抗体（克隆号MIB-1）免疫组化检测，其增殖指数一般为1-5%。罕见情况下，可有小灶会阿斯，但并无广泛坏死区。

图3.炎性横纹肌母细胞瘤的细胞为梭形、上皮样至横纹肌样（无横纹）细胞的多形性混杂，胞质丰富、嗜酸性。常见细胞核多形性及深染。HE染色中，肿瘤细胞之间弥漫分布的梭形组织细胞并不容易查见。与瘤细胞的非典型形态相反，其核分裂一般不成比例的低，大部分病例≤1个/10HPF。

图4.炎性横纹肌母细胞瘤中，同一病例内不同区域的瘤细胞可有显著变化：部分区域为大量上皮样至横纹肌样细胞（A），其他区域则可能几乎全部是梭形表现（B）。

对于进展为横纹肌肉瘤的炎性横纹肌母细胞瘤来说，其形态学改变有两种独特类型，且这两种表现可见于原发肿瘤及转移性肿瘤。第一种进展表现，是大量淋巴细胞浸润、仅散在肿瘤细胞且有怪异表现的典型炎性横纹肌母细胞瘤区域进展为炎性细胞浸润不那么显著、横纹肌母细胞性瘤细胞排列呈大小不一的簇状。矛盾的是，这些区域的瘤细胞怪异性表现不如典型炎性横纹肌母细胞瘤那么显著，反而是相对小而单一、上皮样至横纹肌样细胞，胞质中等量，嗜酸性，染色质分布均匀，核仁小，核分裂活性低。

图5.炎性横纹肌母细胞瘤进展为横纹肌肉瘤的第一种表现：从典型炎性横纹肌母细胞瘤区域、逐步进展为横纹肌肉瘤区域；前者为大量淋巴-组织细胞浸润、仅散在少许有怪异表现的肿瘤细胞（A），（B）后者则炎症细胞浸润不那么明显，肿瘤细胞的怪异表现也比典型炎性横纹肌母细胞瘤轻微，具体为小而单一的上皮样至横纹肌样细胞，胞质中等量、嗜酸性，染色质分布均匀，有小核仁，核分裂活性低。

炎性横纹肌母细胞瘤这种情况的进展可能单独出现，也可能合并有其他形态学进展，如梭形至上皮样细胞高度丰富的增生并伴显著细胞核非典型、常见核分裂（包括非典型核分裂）、凝固性肿瘤坏死。第二种形态学表现的进展中，骨骼肌分化的形态学线索并不显著，需免疫组化进行骨骼肌标记检测来将其准确归为横纹肌肉瘤。

图6.炎性横纹肌母细胞瘤进展为横纹肌肉瘤的第二种表现：梭形至上皮样细胞高度富于细胞的增生，伴显著细胞核非典型，常见核分裂（包括非典型核分裂），并有凝固性肿瘤坏死（图中未示）。这种情况下的骨骼肌分化形态学特征并不明显。

免疫组化特征

炎性横纹肌母细胞瘤具有骨骼肌的免疫表型，一般弥漫表达desmin，MyoD1、PAX7和myogenin的表达较为局限。对于后面三项来说，PAX7可能是表达最为广泛的标记，而MyoD1、尤其是myogenin常为局灶表达。个别病例会有部分上述标记阴性表达，最常见为myogenin。

图7.炎性横纹肌母细胞瘤中，免疫组化desmin一般为弥漫阳性。部分desmin阳性的细胞具有组织细胞样的泡沫样胞质，这是一个有用的诊断线索。

图8.炎性横纹肌母细胞瘤中，desmin一般为弥漫阳性，但MyoD1、PAX7、mogenin的表达一般更为局限。后面这三项中，PAX7可能是表达最为广泛的标记（上），而MyoD1（中）、尤其myogenin（下）一般是极为局灶的表达。

部分desmin阳性的细胞会有组织细胞样的泡沫状胞质，这也是一个有用的诊断线索。CD163可标记出簇状黄色瘤细胞，并体现出CD163阴性、desmin阳性肿瘤细胞之间弥漫分布着大量梭形组织细胞，这个特征在HE染色切片中不容易观察到。

图9.炎性横纹肌母细胞瘤中，免疫组化可标记出CD163阴性肿瘤细胞之间、弥漫混杂有大量CD163阳性的梭形组织细胞。

炎性横纹肌母细胞瘤中，很多病例还会程度不等的表达SMA。尽管此前研究表明非特异性克隆的h-caldesmon抗体（克隆号E89）阳性，但用平滑肌特异性的h-CD克隆检测，则h-caldesmon是阴性的，只有少数例外。与SMA不同，h-caldesmon对于平滑肌分化高度特意，其阴性与炎性横纹肌母细胞瘤中明确的平滑肌表型有冲突。

下述标记在鉴别诊断中也有帮助，且已经过了全面检测、均为阴性表达：ALK-1、ROS-1、CD21、CD23、CD34、S100、SOX10，AE1/AE3。做了MDM2免疫组化的7个病例中，有1例为部分阳性；但FISH检测MDM2基因，扩增阴性。

前述炎性横纹肌母细胞瘤进展为横纹肌肉瘤的第一种模式中，其形态为单一的横纹肌母细胞过度生长，免疫表型与经典的炎性横纹肌母细胞瘤相同。第二种进展模式中，形态为高级别梭形至上皮样细胞，性质为横纹肌肉瘤，此时证实有骨骼肌标记物表达是必须的；不过，desmin、myogenin、MyoD1的表达可能很局限。

分子遗传学特征

如前所述，炎性横纹肌母细胞瘤大部分病例都是近单倍体的基因型，其中5号及22号染色体的两个亲本拷贝（parental copies）非随机的保留。部分病例还会有18号及20-21号染色体的保留，而所有其他常染色体都有杂合性缺失的特征。有些病例也会有超二倍体核型（hyperdiploid karyotype），这是因为全基因组加倍（whole genome doubling）所致。还有部分病例并无上述这些改变。

炎性横纹肌母细胞瘤中，常见NF1基因突变；这样的患者中，有些临床确诊为神经纤维瘤病1型。炎性横纹肌母细胞瘤进展为横纹肌肉瘤时的分子改变，由于病例极少，因此并不完全清楚。更多分子遗传学具体细节问题，请参阅原文。

——未完待续——

往期回顾：

系列文献学习-软组织病理新病种-炎性横纹肌母细胞瘤（一）