患者男性，58岁，因反复间断右上腹胀痛就诊于我院消化内科。入院后自述右侧臀部黄豆大小肿物，按压疼痛，遂请皮肤科及普外一科（胃肠外科）会诊。会诊意见均考虑为肛周肿物性质待查，建议转科手术切除行病理检查。术中肛周距肛门黏膜边缘约1.0cm见一单发黑褐色表面结节状肿物（遗憾的是没能拍到术前肿物图片），大小约0.5cm×0.5cm突出于皮面，表面无破溃，质地韧，与周围界尚清，局部浸润麻醉，距离肿物0.2cm沿皮纹依次切开皮肤、皮下、浅筋膜，用钝性和锐性相结合将肿块和周围软组织分离，完整切除肿物送检病理。

病理检查 

眼观：灰黑带皮组织一块，大小0.7cm×0.5cm×0.5cm，距周切缘约0.2cm，皮表面见大小0.5cm×0.5cm×0.3cm黑褐色结节状肿物突出皮面，切面灰白灰黑质实质韧，全埋。镜检：鳞状上皮下真皮内见瘤细胞为基底样细胞呈巢状或团块状浸润，周围境界较清楚，实性巢状结构大小不一（图1），巢状结构周边瘤细胞呈栅栏状排列，瘤巢与周围基质分离形成收缩裂隙并见较多色素沉着（图2），偶见核分裂。免疫组织化学染色：CD34周围间质+，CK17+，BCL2部分+，Ber-Ep4部分+，CK20-，S-100-，HMB45-，EMA-，P53-，Ki67约20%+。

病理诊断：（肛周）色素型基底细胞癌。

讨论 

基底细胞癌（Basal cell carcinoma, BCC）是最常见的非黑色素瘤皮肤恶性肿瘤，发病率是鳞状细胞癌的4~5倍，且逐年上升。患病率40岁以后明显增加，高峰年龄为60岁，男性多见。众所周知，基底细胞癌最重要的致病因素是紫外线照射，通常发生在老年人暴露在阳光下的部位，面部是最常受累部位，颈部、躯干和手背四肢可发生但较少见。其他不常见和罕见的部位包括外阴、阴茎、阴囊、肛周、臀部、乳头、乳晕、脐部、甲周、足趾、手掌、腋窝、泪管和口腔黏膜等。因此，基底细胞癌很少发生在肛门生殖器区域或其他非紫外线照射区域。

肛周区基底细胞癌占所有肛门直肠恶性肿瘤的不到0.2%^[1]，文献中仅有病例报告或小系列报道。基底细胞癌临床可无症状或表现为瘙痒、疼痛，发生溃疡时可有出血。大体表现为色素性和非色素性结节或溃疡。主要有下列组织学类型：结节囊肿型、腺样型、微结节型、浸润型、硬斑病样型、角化型、基底鳞状型、色素型、浅表型和溃疡型。结节型/溃疡型占比约45%~60%，浸润型/硬斑病样型占比约4%~17%，色素型占比约1%~7%。组织学上基底样瘤细胞呈巢状、岛状、条索状、囊腺样浸润分布，结节囊肿型BCC可见囊性扩张区；腺样型BCC基底样细胞排列呈网状，基质几乎完全为黏液，可见类似腺体形成；微结节型BCC以增生的基底样细胞呈小巢状排列为特征，周边栅栏状排列和人工收缩裂隙不明显，此型常有真皮和皮下组织浸润，局部复发率较高；浸润型BCC特征是小而不规则的基底样细胞团块，边缘呈锯齿状，周边栅栏状排列不明显，基质常疏松有黏液，浸润广泛，易累及周围神经；硬斑病样型BCC与浸润型BCC相似，由细条索状和巢状基底样细胞组成，周边栅栏状排列不明显，周围基质较致密、硬化，皮损表现如硬斑病，易广泛侵犯和浸润神经；角化型BCC可见角质囊肿形成，需与家族性毛发上皮瘤鉴别；基底鳞状型BCC可出现灶性鳞状分化，又称为“变异型BCC”，常呈浸润生长边界不清；色素型BCC肿瘤细胞色素增加，易误诊为黑色素瘤；浅表型BCC表现为基底样瘤细胞显著来自表皮下缘，侵袭性生长复发常见；溃疡型BCC瘤细胞高度浸润性生长。其他罕见类型包括：多形性（巨细胞）BCC，透明细胞BCC，印戒细胞BCC，颗粒性BCC，漏斗部囊性BCC，化生性BCC，疤痕疙瘩样BCC，基底细胞癌伴有向附属器结构分化，基底细胞癌伴基质分化（影细胞基底细胞癌），基底细胞癌伴基底膜增厚，基底细胞癌伴有栅状排列的神经样核。免疫组织化学研究显示：CK5/6及p63一般阳性，CK17，Ber-EP4和BCL2免疫组化染色均为阳性，CDKN2A和SOX2阴性表明病变为基底细胞癌，而不是基底细胞样鳞状细胞癌。NTRK3可在BCC中明显表达。研究^[2]显示EA阳性且EMA阴性的表型对于确认所有亚型的BCC非常有用。P16一般为阴性，表明BCC与HPV感染无关。

肛周基底细胞癌的鉴别诊断包括外痔、肛门囊肿、Bowen病、尖锐湿疣、佩吉特病、黑色素瘤和基底细胞样鳞状细胞癌（BSCC）等。一般通过组织学形态可以对以上疾病进行鉴别，必要时可适当加做免疫组织化学检查。值得一提的是BSCC，以前称为泄殖腔癌，是一种罕见的SCC亚型，通常与人乳头瘤病毒（HPV）感染有关。由于肛周BSCC和BCC之间存在形态学重叠，因此区分它们是至关重要的，因为BSCC的转移风险增加，并且治疗意义不同。在发生部位方面，BCC通常发生在肛周区域，而BSCC通常发生在肛管内。鉴别基底细胞癌和基底细胞样鳞状细胞癌的另一个重要方法是免疫组化分析。BCC具有弥漫性Ber-EP4和BCL2染色，而BSCC则表现出弥漫性CDKN2A和SOX2表达。

手术切除是治疗基底细胞癌的首选治疗方式，为避免病变进一步扩展和深部侵犯，要尽量将肿物完整切除。其他治疗有5%咪喹莫特、5-氟尿嘧啶、刮出术、冷冻疗法和干燥疗法等^[3]。通常情况下，基底细胞癌临床行为一般很好。但肿瘤部位、大小和组织学亚型及治疗方式是决定基底细胞癌复发及预后的重要因素。几项大型队列和病例对照研究表明，某些生活方式的选择可能导致BCC发展风险增加。例如，饮酒者患基底细胞癌的风险似乎有一个小的统计学上显著的增加，而吸烟和肥胖似乎降低了患基底细胞癌的风险。基底细胞癌的其他危险因素包括免疫抑制和遗传性疾病，如着色性干皮病或基底细胞痣综合征。BCC也可以在接受放射治疗的区域或慢性炎症区域发展，如慢性外阴瘙痒，烧伤或疤痕。与SCC相比，HPV阳性似乎不会增加BCC的风险。综上可见，BCC是常见的皮肤恶性肿瘤，大家对其组织学形态较熟悉，但发生在肛周等非紫外线照射部位的区域由于较罕见，诊断时要进行仔细的鉴别，避免误诊。近年来研究^[4]显示HedgeHog信号通路的异常激活是基底细胞癌的主要发病原因，其中90%为补丁受体1（Patched1，PTCH1）突变，10%为平滑素受体（smoothened receptor，SMO）及其下游因子突变。因此，针对HedgeHog信号通路突变的靶向治疗，是基底细胞癌治疗的重要突破。维莫德吉（Vismodegib）和索立德吉是美国食品药品监督管理局批准的两种HedgeHog抑制剂，它们均通过选择性抑制SMO发挥抗肿瘤活性。国外研究表明，应用HedgeHog抑制剂治疗眼部基底细胞癌可控制肿瘤生长。但针对我国患者的研究，尤其是肛周基底细胞癌的相关治疗目前尚未见报道，其更好的治疗方式有待于进行更多的病例探讨。

参考文献：

［1］Marshall W. Meeks,Shane Grace,Grace Montenegro,et al.Perianal Basal Cell Carcinoma: a Case Report[J].Journal of Gastrointestinal Cancert,2019,50( 3) : 641-643．

［2］Fan YS, Carr RA, Sanders DS, et al. Characteristic Ber -EP4 and EMA expression in sebaceoma is immunohistochemically distinct from basal cell carcinoma [J]. Histopathology, 2007, 51 (1)：80-86.

［3］田亮，邢荣格，刘晓庆，等.肛周腺样基底细胞癌一例[J].中华病理学杂志2019,48( 6) : 493-495．

［4］陈婕，许诗琼，贾仁兵，等.HedgeHog抑制剂靶向治疗眼周基底细胞癌1例[J].中华眼科杂志2023,59( 9) : 748-750．