[导读] 编译整理：强子
血管周上皮样细胞瘤病
如前所述，血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumors，PEComas）一般表现为单发肿瘤，但也有多灶性PEComas、和/或镜下多灶性血管周上皮样细胞增生的报道。血管周上皮样细胞在血管周围呈多灶性增生，称为血管周上皮样细胞瘤病（PEComatosis）；少见情况下也用血管周上皮样细胞病（PECosis）来形容多灶性血管周上皮样细胞、并伴沿毛细血管网远处播散而导致周围组织退行性变的现象。血管周上皮样细胞瘤病主要见于女性生殖道和内脏部位，但这一现象发生于其他解剖部位也是合理的。
免疫组化特征
PEComas的独特之处在于表达黑素细胞标记和肌源性标记，但各自的敏感性不一，具体可参阅表1。
表1.PEComas免疫组化特征
备注：TFE3的表达并无特异性，在无TFE重排的肿瘤中也可阳性。
具体来说，HMB45和cathepsin K在多个解剖部位PEComa都是最敏感的标记。除HMB45外，其他有用的黑素细胞标记还有MiTF、MART-1/Melan-A。最近有研究发现PNL2的敏感性中等至高，且相比HMB45来说可呈较为弥漫的着色。
PEComas中的肌源性标记表达一般较弱，为局灶或斑片状着色。据文献报道，SMA是最敏感的肌源性标记；SMA是最敏感的肌源性标记，子宫PEComas的相关研究中，desmin和caldesmon敏感性报告不一。CK阴性，S100一般为阴性，但10-30%的肿瘤中可为弱阳性或局灶阳性。虽然PEComas中并无单一的特异性免疫组化标记，但至少一种黑素细胞标记、一种肌源性标记的双相型表达可强烈支持PEComa的诊断。
已发现不同亚型的PEComas中黑素细胞标记和肌源性标记的表达有不同程度的变化，具体取决于其中上皮样成分和梭形成分的相对比例。上皮表现的细胞一般黑色细胞标记的表达比肌源性标记更为强一些，而肌样表现的细胞一般是与此相反的表现。这一变化在子宫PEComas和平滑肌肿瘤、其他具有肌黑素分化的间质性病变鉴别中已有详尽描述。据报道，硬化型PEComas中广泛表达desmin，这与其他类型PEComas不同；但HMB45仅为斑片状着色，大部分肿瘤表达MiTF且一般为广泛表达。具有TFE3重排的的PEComas中，平滑肌标记的表达尤其弱、或者不表达；强阳性表达HMB45和cathepsin K，程度不等的表达Melan-A。TFE3重排的PEComas在免疫组化中强阳性表达TFE3，但部分FISH检测中TFE3阴性病例也会有免疫组化中TFE3的弱至中等程度阳性。
分子特征
PEComa家族肿瘤的发生机制已发现两种主要、且独特的生物学通路，分别是TSC1或TSC2的功能缺失型突变、TFE3基因重排。发生于结节性硬化症患者的PEComas可检出TSC1或TSC2基因的杂合性缺失。非结节性硬化症情况下的散发性血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管肌瘤病、PEComas分子研究也已发现有TSC2基因的杂合性缺失；TSC1的杂合性缺失仅罕见于散发性PEComas。TSC1/TSC2的致病性失活突变会导致PEComa家族肿瘤中的mTOR信号通路上调，因此可以用过mTOR抑制剂进行靶向治疗。
PEComas中第二种特殊分子改变是TFE3异常，在非血管平滑肌脂肪瘤、非淋巴管肌瘤病的PEComas中可见于约20%的病例。如前所述，TFE3重排的PEComas具有独特的临床和组织形态学特征。分子特征方面，该组肿瘤并无大部分PEComas中所见的TSC2基因杂合性缺失，也支持其独特发生机制。将这一亚型识别出来非常重要，因为其不适用于mTOR抑制剂治疗。免疫组化TFE3并无特异性，需分子检测才能证实相关异常。FISH检测TFE3重排、或二代测序检测TFE3融合，可确定相关分子特征。
TSC基因改变的PEComas中也曾发现同时有TP53突变。恶性PEComas中，具有TP53异常的肿瘤占比高达48-63%。此外，文献中还报道过发生于Li-Fraumeni综合征的罕见年轻患者，良性及恶性均有，其中包括Li-Fraumeni综合征患者的兄弟姐妹同时诊断为PEComas。Li-Fraumeni综合征与PEComas之间可能存在相关性，因此在遇到年轻PEComas患者时，临床要引起警惕。
恶性程度评估及预后
如前所述，PEComas临床行为多样，从良性至高度侵袭性都存在。恶性PEComa的诊断标准仍在不断完善中。
Folpe等人根据六项指标将PEComas具体分为良性、恶性潜能未定、恶性三组，具体指标为：肿瘤≥5cm，核分裂计数＞1个/50HPF，坏死，浸润性生长，细胞核高级别，血管侵犯。不存在上述任何特征，则归为良性；存在至少两项特征者则归为恶性；仅有上述一项组织学特征者则为恶性潜能未定，具体如细胞核具有多形性或有多核巨细胞。或肿瘤≥5cm而并无其他侵袭性特征。这些标准都已在非妇科部位肿瘤得到了验证。
图7.恶性PEComas的特征：（A）血管浸润；（B）浸润至周围组织；（C）坏死；（D）核分裂增加；（E、F）上皮样细胞或梭形细胞出现多形性。
图8.恶性PEComa的特征：浸润至周围软组织（A），大量核分裂（B），细胞多形性及多核巨细胞（C）。免疫组化方面，该肿瘤表达HMB45（D），不表达S100（E），SMA局灶阳性（F）。
部分PEComas已有了分子预后分组方案。对TFE3重排PEComas的预后了解还不完全，但已有临床具有侵袭性且转移的病例报道。恶性的TFE3重排或扩增PEComas也已有多个病例报道，且扩增意味着高度侵袭性的临床行为。PEComas中的TP53突变可能也意味着恶性，发生于Li-Fraumeni综合征患者的PEComas可能也表现出侵袭性行为。
——未完待续——
往期回顾：
系列文献学习-软组织病理新病种-软组织PEComa（一）
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