从组织学、到临床、甚至分子特征来说，软组织病理都是一组极为复杂的病变。并且随着研究的深入，新病种可以用层出不穷来形容。《Surg Pathol Clin》杂志曾组织刊发了一组软组织病理新病种的综述，具体涉及脂肪分化、成纤维分化、肌源性分化及组织学未分化的诸多病种。该组文献不仅可以为病理医师的日常工作提供指导意义，也可以作为未来研究的基础。为帮助大家更好的了解相关病种及知识点，我们将该组文献分次编译介绍给大家。本期介绍的是美国斯坦福大学医学院病理专家Hammer和Tan撰写的软组织血管周上皮样细胞肿瘤相关内容。

简介

血管周上皮样细胞肿瘤（perivascular epithelioid cell tumors，PEComas）是一组异质性间叶肿瘤，由既表达黑素细胞标记、又表达平滑肌标记的形态学特殊的血管周上皮样细胞构成。有作者于1991年发表的文献中首次提出：肺部HMB-45阳性的透明细胞“糖瘤”、血管平滑肌脂肪瘤中的上皮样成分、肺部淋巴管肌瘤病之间存在相关性，且后续提出了“血管周上皮样细胞”来描述这类肿瘤中形态学及免疫组化独特的细胞类型。他们提出，血管周上皮样细胞可能来源于血管壁。后续有胰腺透明细胞糖瘤的报道中，作者提议用PEComa的名词来形容完全由血管周上皮样细胞构成的肿瘤。

PEComa家族已扩展到包括发生于内脏、腹腔内、软组织、骨、皮肤的一些罕见病种，具体如：以往被称为“原发于肺外的糖瘤”的肿瘤，“盆腹腔的血管周上皮样细胞肉瘤”，“镰状韧带/圆韧带的透明细胞肌黑素细胞瘤（clear cell myomelanocytic tumor）”，“皮肤透明细胞肌黑素细胞瘤”等。这些病种目前都广义的归为非特指的PEComas、或简单的归为PEComas。

目前的世界卫生组织软组织肿瘤分类方案中，PEComas进一步分为良性、中间型、恶性三组，且相关肿瘤包括了血管平滑肌脂肪瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管肌瘤病。本文介绍的是发生于软组织的PEComa家族肿瘤，具体包括PEcoma、肾外血管平滑肌脂肪瘤、肾外上皮样血管平滑肌脂肪瘤（与PEComa属于同义词）。

临床特征

几乎所有解剖部位都有过PEComa的报道，但最常见于泌尿生殖道和女性生殖道，其次为胃肠道、腹膜后；罕见情况下可发生于躯体软组织、骨组织、皮肤。文献中已报道过诸多软组织部位，具体如腹膜后、网膜、肠系膜、腹壁、盆腔软组织、四肢和躯干的深部及表浅软组织。女性显著多见，患者男女性别之比为1:5。

大部分PEComas都会有TSC1或TSC2基因的改变，包括某些亚型会与结节性硬化症存在显著相关，最常见为肾脏血管平滑肌脂肪瘤、淋巴管肌瘤病。结节性硬化症是由9号染色体上TSC1种系突变、或16号染色体上TSC2种系突变所导致的常染色体显性遗传病变。就软组织PEComas来说，纤维瘤样PEComas与该综合征高度相关。尽管大部分软组织的PEComas都和结节性硬化症无关，但很多会有TSC2基因的改变。

TFE3重排可能是PEComas发生的另一个分子机制。除了极为罕见的情况之外，TFE3重排的PEComas并不见于结节性硬化症患者，且多见于年轻人，一般发生于女性生殖道、泌尿生殖道、胃肠道以及软组织。

病理形态特征

PEComas为上皮样细胞、梭形细胞、富于脂质的细胞构成。各种成分的相对比例会有显著变化，导致大体和镜下特征会因主要成分的组织形态学不同而不同。大体并无包膜，可以境界极为清楚、或呈浸润性，大小变化范围较大。

组织学上，大部分软组织的PEComas为少脂质的，表现为上皮样细胞和梭形细胞的混杂；但也有显著为、或仅为上皮样成分或梭形细胞成分的变异存在。脂肪成分在典型的血管平滑肌脂肪瘤中更为显著，该肿瘤多见于肾脏，但罕见情况下也可发生于软组织，即肾外血管平滑肌脂肪瘤。TFE3重排的PEComas一般会有独特的形态学及免疫组化表型；其他亚型还有硬化型PEComas、纤维瘤样PEComas、血管周上皮样细胞瘤病（PECosis/PEComatosis）。

很多软组织PEComas会主要为、或仅为上皮样细胞，此时形态学上与肾脏上皮样血管平滑肌脂肪瘤无法区分：目前的临床实践中，肾外上皮样血管平滑肌脂肪瘤被称为PEComas，但肾脏者仍被称为上皮样血管平滑肌脂肪瘤。上皮样细胞的特征为大而多边形，胞质透明至颗粒状、嗜酸性，结构上呈片状或巢状，且可能与血管壁密切相关，有时围绕血管腔呈独特的放射状排列。细胞核圆形至卵圆形，伴数量不等的小核仁。但有些肿瘤可有显著细胞性非典型，伴大而显著的核仁。也可有部分胖梭形细胞。几乎总是会有显著的血管成分，从纤细、分枝状毛细血管到厚壁玻璃样变的小动脉或动脉均可。偶见多核巨细胞、核内假包涵体、黑素颗粒。

图1.上皮样PEComas。一般血管成分显著，具体可有管壁玻璃样变的动脉/小动脉（A）、血管外皮瘤样血管（B）、纤细毛细血管（C）。

PEComas中的梭形细胞一般为肌样表现，胞质嗜酸性至透明，排列呈束状。虽然一般伴有上皮样成分，但少数PEComas中也报道主要为、或仅为梭形形态，最初将其归为一组叫做“透明细胞肌黑素细胞瘤（clear cell myomelanocytic tumor）”的病种：首先报道于镰状韧带/圆韧带，后续发现于躯体软组织。此后有了越来越多的纯粹为梭形形态的PEComas报道。目前认为，透明细胞肌黑素细胞瘤为PEComas的形态学亚型，而不是一个独特病种；因此不建议再用这个名字。

图2.上皮形态和梭形形态混杂的PEComas。

图3.主要为梭形形态的PEComas。

TFE3重排的PEComas一般上皮样成分为主，且呈巢状或腺泡状排列，伴纤细、薄壁的血管腔，并与偶数量不等的梭形细胞成分和胶原化间质。上皮样细胞胞质透明，具有一系列非典型。个别情况下，TFE3重排的PEComas与经典型PEComas在形态学上无法区分。

图4.TFE3重排的PEComas实例，结构上呈巢状及腺泡状，可伴出血及炎症细胞（A、B），有时会有黑素细胞颗粒（C、D）。

硬化型PEComas为具有显著间质硬化的亚型。这种情况在PEComas中约占20%，多见于成人女性及腹膜后，但也可见于睾丸和肾脏，罕见情况下发生于结节性硬化症背景中。形态学上，上皮样细胞位于大量致密硬化性间质中，并无其他PEComas中典型的纤细血管表现。免疫组化方面，相比大部分PEComas来说，更多见肌源性标记表达、黑素细胞标记表达少。无显著恶性成分的情况下，硬化型PEComas似乎也是惰性行为。

 图5.硬化型PEComa，desmin（B）的阳性程度强于HMB45（C）。

纤维瘤样PEComa是最近才描述的PEComa亚型，其发生与结节性硬化症有关，形态学典型情况下类似纤维瘤。目前文献中报道不足10例，大部分发生于较年轻的患者、位于软组织。大体上，该肿瘤境界清楚，实性、质韧。形态学方面，其特点为温和表现的梭形至星型细胞，无明显结构，背景为大量胶原性间质。由于该亚型和结节性硬化症显著相关，因此查见相关形态特征时，如果还未确诊结节性硬化症，则要考虑进行种系突变检测。目前未见TFE3异常的病例。所有进行过检测的病例都至少表达一项黑素标记、一项肌性标记。

尽管罕见，但肾外血管平滑肌脂肪瘤也有发生于软组织的报道，最常见为腹膜后。与大部分其他软组织的PEComas为脂质化稀少、多为上皮样成分为主不同，典型的血管平滑肌脂肪瘤特征为“典型三相特征”，即比例不等的成熟脂肪组织、无序厚壁血管、梭形至上皮样肌样细胞构成。由于其部位不典型，因此可能会有诊断困难。

图6.腹膜后血管平滑肌脂肪瘤，本例主要为脂肪组织，伴散在的血管及少许平滑肌成分。

——未完待续——

点此下载原文献

参考文献

[1]Hammer PM, Tan SY. Soft Tissue Perivascular Epithelioid Cell Tumors. Surg Pathol Clin. 2024;17(1):105-118.

doi:10.1016/j.path.2023.06.002