[导读] 编译整理：强子
儿童间皮瘤病理特征
间皮瘤大体方面，大部分病例都表现为多个大小不一、灰白色、融合的结节弥漫性累及间皮，杂乱分布在间皮表面。部分区域的结节形成小的斑片状，但一般并无显著肿物性病变。
按照世界卫生组织分类相关意见，间皮瘤可分为上皮样、肉瘤样、双相型。儿童间皮瘤最常见为上皮样亚型，具体为片状上皮样细胞、形成发育良好的管状乳头状结构，侵犯脂肪、纤维结缔组织、肌组织。瘤细胞一般形态学表现温和，具体为多边形、胞质中等量，细胞核圆形，核仁不明显。
图1.上皮样间皮瘤，本例为8岁女孩的腹腔病变；高倍镜下可见细胞核圆形，染色质空泡状，有小核仁。细胞间有胶原沉积。
儿童间皮瘤中第二常见的组织学类型是双相型，其中部分细胞胞质丰富、细胞核圆形、深染，并有小核仁；其间混杂有非典型的梭形细胞，即细胞核拉长、深染，有显著核仁，周边有一小圈弱嗜酸性的胞质。
图2.双相型间皮瘤，本例为15岁男孩的睾丸旁肿物。组织学上，主要为梭形细胞构成，并伴巢状上皮样细胞。
一般来说，间皮瘤中间罕见核分裂（<1个/10HPF）。部分区域中的上皮样瘤细胞可能会表现为漂浮在大量黏液样间质中。坏死也不常见，部分病例中可能会有砂粒体。此外，儿童间皮瘤也有过蜕膜样特征的相关报道，即体积大而多形性的上皮样细胞，胞质丰富、嗜酸性或毛玻璃样，细胞核大而空泡状，有显著核仁。
国际间皮瘤学会（International Mesothelioma Interest Group）建议用calretinin、CK5/6、WT1、D2-40阳性作为间皮瘤的标记。加之CEA和MOC31阳性作为癌的标记，可用于鉴别间皮瘤和腺癌。此外，某些病例中也可用HBME1、BAP1、ALK免疫组化。
间皮瘤的分子特征方面，除了前述BAP1、CDKN2A、ATM基因外，还可能与ALK重排、EWSR1::ATF1重排及其他分子改变有关。有纳入88例连续的腹膜间皮瘤病例研究中，通过FISH检测证实有3例存在ALK的易位，其配体涉及STRN、ATG6L1、TPM1；所有这三例患者都是年轻女性（17-51岁不等，年龄中位数36岁），且无石棉接触史。还有研究在32例间皮瘤中，通过FISH检出了2例具有ALK重排：这两例患者都是女性，且组织学表现都是上皮样。值得一提的是，这两例患者免疫组化ALK都是阴性，这表明对于间皮瘤患者ALK评估来说必须选择FISH，因为免疫组化的敏感性可能较低。总之，按照目前文献信息来看，ALK融合阳性的间皮瘤多见于儿童、女性，且多见于腹膜腔。
图3.图2中病例，双相型间皮瘤，对应免疫组化，上皮样细胞和梭形细胞两种成分均表达ALK。
最近还有年轻人（21-34岁）腹膜间皮瘤伴EWSR1::ATF1基因融合的报道，其中腹膜病例占比75%、胸膜病例占比25%，且均为上皮样形态，局灶有乳头状结构。此外，也有2例15岁男孩上皮样间皮瘤具有EWSR1::ATF1基因重排的病例报道，其中一例累及肠系膜，一例累及心包膜。
文献中还有一例体细胞性t(4;5)(p13;p15.33)导致TERT基因重排的12岁男孩转移性腹膜间皮瘤报道，由于该患者同时有NLRP3基因的杂合性V-198-M突变，因此可疑为自身炎症综合征。也有研究发现间皮瘤中存在9p21基因中CDKN2A（p16）的体细胞性缺失。
间皮瘤的病理鉴别诊断范围较为宽泛，且与发病部位有关。具体如结节状间皮增生也可见于儿童、表现为疝囊内的反应性表现。这种情况下组织学为非浸润性表现（即并不侵入下方的纤维肌肉组织和/或脂肪组织），是确诊的关键。此外，影像学检查也有助于确定病变范围和分布。
对于女性患者来说，间皮瘤的鉴别可能还要考虑其他的乳头状肿瘤。这种情况下，患者的年龄、以及临床并无卵巢受累，可能强烈提示为腹膜原发肿瘤。此外，浆液性癌常表达BerEp4和MUC31；PAX8阳性也提示为浆液性癌，但腹膜间皮瘤（尤其高分化乳头状间皮肿瘤）也常表达PAX8。
文献中报道过37例无石棉接触史的多囊性间皮瘤，其中31例女性，6例男性。作者强调，多囊性间皮瘤为介于腺瘤样瘤和弥漫性间皮瘤之间的病种。该研究中有4例不到20岁，仅1例不足10岁。有趣的是，该研究中唯一的一例儿童死于该病。间皮瘤和多囊性间皮瘤之间的区别，可能是后者有显著囊性改变。
最近文献中报道了一组伴EWSR1/FUS::CREB基因融合的上皮样肿瘤，具体可能是间皮瘤，因为该组肿瘤中常见CK和WT1的弥漫阳性。该肿瘤发生于腹膜腔，且可见于儿童。与间皮瘤不同的是，CREB重排的肿瘤并不表达calretinin，超微结构中也并无间皮特征。此外，该组肿瘤常见淋巴细胞鞘及囊腺结构，类似血管瘤样纤维组织细胞瘤，且部分作者提出这一病种具有介于血管瘤样纤维组织细胞瘤和间皮瘤中间的特征。
对于儿童腹腔内肿瘤来说，还要注意鉴别促纤维组织增生性圆细胞肿瘤，因为后者也会表达CK和WT1，且偶呈上皮样形态、具有EWSR1基因重排。不过，存在多形性的多谱系分化、且表达上皮性、肌源性、神经源性标记，加之表达WT1蛋白的C末端，且存在EWSR1::WT1易位，都支持促纤维组织增生性小圆细胞肿瘤的诊断。
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往期回顾：
病理医师反间计之儿童间皮瘤（一）
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