[导读] 编译整理：强子
我们公众号曾经编译介绍过IgG4相关硬化性病变的经典文献-中国香港伊丽莎白女王医院病理专家卓华教授和陈国璋教授发表的相关综述，具体请在本公众号搜索《好文不厌百回读》。由该文可知，IgG4相关硬化性病变是系统性疾病，其最常见病种是IgG4相关硬化性胰腺炎，但常伴胰腺外病变，比如肝门处淋巴结肿大。
最近，卓华教授作为第一作者在《Semin Diagn Pathol》杂志发表综述，详尽介绍了IgG4相关淋巴结病变的临床病理特点。为帮助大家更好的了解相关知识点并指导临床实践，具体如和淋巴瘤的鉴别等，我们将该文要点编译介绍如下。
IgG4相关淋巴结病变简介
IgG4相关淋巴结病变，是IgG4相关病变在淋巴结的表现，最常见于IgG4相关病变结外受累部位的局部引流淋巴结。具体表现方面，可以是既往有IgG4相关病变病史，也可能同时存在淋巴结肿大和结外病变，还有些患者确诊时仅为淋巴结病变而无明显结外病变、数年后才出现结外的IgG4相关病变。
识别出IgG4相关淋巴结病变具有几个重要意义。如果淋巴结肿大为全身性，影像学和临床一般会考虑为淋巴瘤、多中心Castleman病、播散性的恶性肿瘤；这些病种的鉴别对于临床治疗和预后来说，具有重要意义。IgG4相关淋巴结病变的临床鉴别诊断也较为宽泛，除恶性肿瘤外，还要注意感染及其他免疫相关病变。IgG4相关淋巴结病变有时还会因为挤压周围解剖结构而造成局部表现，如压迫输尿管及静脉；而准确诊断则可以进行类固醇激素治疗后好转。
IgG4相关淋巴结病变临床特征
IgG4相关病变中，出现IgG4淋巴结病变的几率为30-60%，临床多见于40-60岁，男性为主。患者一般并无相关症状，或仅为影像学偶见中等大小（1-3cm）淋巴结；淋巴结显著增大的情况极为罕见。这类淋巴结常见于结外IgG4相关病变的区域，最常见为纵隔、腹腔内、腋窝、颈部，但也可较为广泛、甚至有时为弥漫表现。患者的一般状态大多较好，并无特殊症状，但偶见导致局部症状，如挤压输尿管导致肾积水、挤压盆腔静脉导致下肢肿胀。
PET/CT检查中，受累淋巴结表现为均质增强，且有18F-FDG摄取活性，最大摄取值中位数约为4。实验室检查，血清IgG4、IgG4/IgG比例、嗜酸性粒细胞计数都要高于不伴淋巴结病变的IgG4相关病变患者，这说明IgG4相关病变中的淋巴结病变可能与病变活性较强有关，且是病变复发的危险因素。常见轻度贫血、血清IgE和血液沉降率升高以及抗核抗体、类风湿因子的升高，补体水平一般低，但乳酸脱氢酶、IgA、IgM水平一般是正常的，且疾病特异性自身抗体阴性。C反应蛋白、IL-6并不升高，这与高IL-6综合征的患者是相反的，具体如多中心性Castleman病、类风湿性关节炎；但IgG4相关动脉炎/动脉周围炎除外。
具体还可参阅世界卫生组织对IgG4相关淋巴结病变的诊断标准。
表1. IgG4相关淋巴结病变的世界卫生组织诊断标准
必要条件（Essential Criteria）：
既往、现有、或后续出现结外IgG4相关淋巴结病变；
多形性的IgG4阳性浆细胞数量＞400个/mm2，且IgG4/IgG的比值>40%；
排除下述病变：抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）相关的血管炎，类风湿性关节炎，系统性红斑狼疮，多中心性Castleman病，Rosai-Dorfman病，炎性肌纤维母细胞性肿瘤，慢性感染，淋巴瘤，浆细胞肿瘤，梅毒。
理想条件（Desirable Criteria）：
淋巴结中的IgG4阳性浆细胞数量＞400个/mm2，且IgG4/IgG的比值>40%、纤维化和/或滤泡间区有嗜酸性粒细胞。
IgG4相关淋巴结病变与淋巴瘤的鉴别
IgG4相关淋巴结病变中的IgG4阳性浆细胞为多克隆。如果浆细胞数量丰富，可能需要κ及λ免疫球蛋白轻链的免疫组化或原位杂交来排除淋巴瘤或浆细胞肿瘤。淋巴结或结外IgG4相关病变中，罕见情况下会有局灶的IgG4阳性浆细胞增生并伴显著轻链限制性，这可能是反应性B细胞的寡克隆播散（oligoclonal expansion）而并非淋巴瘤。这样的病例中，轻链限制性IgG4阳性浆细胞一般局限于特殊的微解剖区域，最常见位于反应性滤泡内，且并不会导致组织破坏或结构破坏：如果存在组织或结构的破坏，则要考虑表达IgG4的淋巴瘤。
相比普通人群来说，IgG4相关病变的患者此前、同时、或后续发现淋巴瘤的几率更高。文献中已报道过不同类型的淋巴瘤，其中结外边缘区淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤最为常见。因此，IgG4相关病变患者的增大淋巴结进行病理检查，是鉴别淋巴瘤所必需。目前来说，IgG4阳性浆细胞和淋巴瘤细胞之间还未证实有明确的克隆相关性，且发生于IgG4相关病变的淋巴瘤很少会表达IgG4。
另一方面，有些淋巴瘤可能会表达IgG4，这在皮肤和硬脑膜的边缘区淋巴瘤中并不少见，但这种情况一般并不发生于IgG4相关病变的背景下。表达IgG4的浆细胞骨髓瘤出现浆母细胞形态和坏死性筋膜炎的几率较高，但一般也与IgG4相关病变无关。需要注意的是，与IgG4相关病变类似，IgG4阳性淋巴瘤及骨髓瘤中也可能出现血清IgG4水平的升高，但骨髓瘤的时候血清蛋白电泳可能会检出克隆性的血清M成分。
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参考文献
Cheuk W, Bledsoe JR. IgG4-related lymphadenopathy. Semin Diagn Pathol. 2024;41(2):108-115.
doi:10.1053/j.semdp.2024.01.003
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