病例分享|高级别B细胞淋巴瘤1例

游乐园华夏病理 2024-04-24 5486 评论

一、临床资料

患者男性，49岁。半年前无明显诱因出现右侧腋窝包块，大小约2x2cm，无红肿热痛、瘙痒，活动后稍感气促，无发热、畏寒、盗汗、头晕、头痛等不适，未予重视，未治疗。此后包块逐渐增大至约6x5cm，质硬，无红肿热痛，活动度差，右上肢无肿胀。行右侧腋窝包块穿刺活检，穿刺组织中见肿瘤细胞弥漫成片分布伴坏死，部分区域似有星空现象，免疫组化：CD20、PAX-5、CD10、BCL6阳性，MUM-1、CD3、BCL2、CD21阴性，c-myc(60%+)、Ki-67（90%+）。EBER阴性，荧光原位杂交技术（FISH）检测到MYC基因分离重排，流式细胞免疫荧光检测到单克隆B淋巴细胞，符合CD5阴性CD10阳性成熟B淋巴细胞免疫表型。最终诊断：（右侧腋窝包块）高级别B细胞淋巴瘤，NOS。后行骨髓穿刺活检及胸水细胞学检查，均查见恶性肿瘤细胞累及，免疫组化结果与右侧腋窝包块免疫组化结果一致。患者及患者家属拒绝治疗，明确诊断2个月后，患者去世。

二、讨论

侵袭性B细胞淋巴瘤是一组具有高度恶性生物学行为的异质性非霍奇金B细胞淋巴瘤。根据WHO(2022)造血与淋巴组织肿瘤(第5版)分类，该组淋巴瘤中发病率高且常需要相互鉴别诊断的包括弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型（DLBCL—NOS）、Burkitt淋巴瘤（BL）和高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）。这些类型淋巴瘤在形态学、免疫表型和遗传学改变上存在不同程度的交叉与重叠，需以形态学为基础，选择合适的免疫组化标记，并采用荧光原位杂交方法检测MYC、BCL-2、BCL-6重排和染色体11q等遗传学异常，有时甚至需要行二代基因测序(NGS)检测才能作出最终诊断。

WHO(2017)造血与淋巴组织肿瘤(第4版)分类中BL包括地方型、散发型和免疫缺陷相关型，而第5版将BL分为EBV阳性和EBV阴性。主要原因是BL分子特征与流行病学背景和地理位置无显著相关性，而与EBV感染状态相关。EBV阳性BL与EBV阴性BL分子特征明显不同，因此分子分型取代流行病学分型更合理。

第5版将伴MYC和BCL2重排的HGBL、伴MYC、BCL2和BCL6重排的HGBL共同归类为伴MYC和BCL2重排的DLBCL/HGBL(DLBCL/HGBL—MYC/BCL2)，删除伴MYC和BCL6重排的HGBL诊断术语，将该类型根据瘤细胞形态的不同分别归入不同类型:如瘤细胞呈DLBCL样形态，则诊断为DLBCL—NOS;如瘤细胞呈BL样、母细胞样或介于DLBCL与BL之间形态(所谓的灰区形态)，则诊断为高级别B细胞淋巴瘤，非特指(HGBL—NOS)。因此，第5版中HGBL—NOS范围相对扩大，为什么取消伴MYC、BCL2和BCL6重排的HGBL和伴MYC和BCL6重排的HGBL?最新研究显示，无论伴或不伴BCL6重排，DLBCL/HGBL—MYC/BCL2的免疫表型和基因突变谱具有同质性，常呈生发中心来源B细胞(GCB)免疫表型，高频出现BCL2、KMT2D、CREBBP、EZH2、TNFRSFl4和MYC基因突变。其突变特点相似于滤泡性淋巴瘤和分子分型为EZB亚型的DLBCL。伴MYC和BCL6重排的HGBL代表更多样化的异质性谱系，瘤细胞常呈non—GCB免疫表型，具有可变的基因表达谱和突变谱，比如PIM1和CD79B突变，类似non—GCB亚型的DLBCL，与DLBCL/HGBL—MYC/BCL2显著不同。此外，新分类还将伴11q异常的Burkitt样淋巴瘤更名为伴11q异常的高级别B细胞淋巴瘤，因为最近研究证实11q异常的HGBL突变谱除基因组不平衡与BL相似外，罕见ID3-TCF3复合物(BL的分子标志)基因变异，更类似于GCB亚型的DLBCL。

1、Burkitt淋巴瘤肿瘤细胞形态相对一致、中等大小，镶嵌状或铺路石样排列，细胞质边界呈方形，核圆形，染色质细团块状，有多个靠近中心位置的嗜碱性核仁，核分裂象多，“星空”现象明显。免疫表型：广谱B细胞标记物（CD20、CD19和CD22等)阳性，CDl0和BCL6阳性，BCL2阴性或弱阳性，C—MYC高表达(>80%);罕见病例C—MYC蛋白完全阴性，但FISH检测显示C—MYC基因存在易位，可能是由于MYC mRNA表达较弱或遗传多态性所致，Ki67增殖指数大于95%。遗传学改变为IG::MYC融合阳性，其中80%为t(8;14)(q24;q32)易位，导致MYC::IGH，少见为t(8; 22)(q24;q11)、t(2;8)(p12;q24)易位，分别导致MYC::IGL、MYC::IGK。是否存在非IG::MYC融合的BL目前尚不确定，需谨慎诊断，要排除HGBL或DLBCL。日常工作中，根据EBV原位杂交检测EBER阳性或阴性，可将BL分别诊断为EBV阳性BL或EBV阴性BL。诊断BL的必要标准和值得获取的标准，其中必要标准包括:肿瘤细胞形态单一、中等大小、常具有嗜碱性胞质和多个小核仁;CD20和CDl0阳性，BCL2阴性或弱阳性，Ki67指数>95%，常有>80%瘤细胞强表达C—MYC，有MYC断裂或IG::MYC易位证据。值得获取的标准包括:“星空”现象和瘤细胞黏附性生长;BCL6和CD38阳性，TDT阴性;排除 BCL2和BCL6易位。

2、伴MYC和BCL2重排的DLBCL/HGBL肿瘤细胞弥漫性生长，形态多样，可呈DLBCL样、BL样、母细胞样或介于DLBCL与BL之间的灰区形态。瘤细胞表达广谱B细胞抗原，88%-98%的病例CDl0阳性，75%-89%的病例BCL6阳性，17%-42%的病例MUMl阳性。因此，绝大多数病例瘤细胞呈GCB免疫表型。大部分病例表达C—MYC(78%-86%)和BCL2蛋白(90%-95%)，71%-81%的病例双表达C—MYC和BCL2蛋白，两者阳性阈值分别为≥40%和≥50%。Ki67常高表达(50%-100%，平均90%)，但偶尔Ki67增殖指数低也不完全排除该诊断。约2%的病例瘤细胞可不同程度表达TDT，需结合形态学、CD20和CD34等免疫组化标记和临床病史，甚至流式细胞学检查等与B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病鉴别。诊断性分子异常是需获得MYC和BCL2重排证据，可伴或不伴BCL6重排。需要注意的是，有MYC和BCL2重排的B细胞淋巴瘤不等于就是DLBCL/HGBL—MYC/BCL2。在少数的滤泡性淋巴瘤、B淋巴母细胞淋巴瘤/白血病罕见存在MYC和BCL2重排，应诊断为对应的实体，而不诊断为DLBCL/HGBL—MYC/BCL2。

目前，没有绝对特异可靠的指标来预测一个呈DLBCL形态的侵袭性B细胞淋巴瘤是否为DLBCL/HGBL—MYC/BCL2。因此，所有DLBCL—NOS在诊断前均推荐常规行MYC、BCL2和BCL6易位检测，至少要行MYC易位检测，但可能由于缺乏检测平台和(或)检测费较高等因素，在实际工作中并不能做到常规行上述检测。

3、伴11q异常的高级别B细胞淋巴瘤（HGBL-llq）瘤细胞形态与DLBCL/HGBL—MYC/BCL2有重叠，可呈BL样、母细胞样或介于DLBCL与BL之间的灰区形态。免疫表型:瘤细胞表达广谱B细胞标记物，CDl0和BCL6阳性，Ki67高表达(≥90%)，BCL2常阴性，极少数阳性或弱阳性，C—MYC可变性表达。诊断性分子异常是MYC、BCL2、BCL6易位均阴性、llq23.3获得和11q24.1-端粒缺失，其中11q24.1-端粒缺失对诊断具有高的特异性，而11q23.3获得也可发生在少数的BL、HGBL—NOS和DLBCL—NOS等侵袭性B细胞淋巴瘤中。因此，当形态学、免疫表型符合HGBL-11q、又无MYC易位的病例，11q23.3获得阴性、11q24.1-端粒缺失阳性可诊断为HGBL-1lq;反之，仅有llq23.3获得，而无llq24.1-端粒缺失，诊断HGBL-11q要谨慎，需鉴别HGBL—NOS等其他侵袭性B细胞淋巴瘤。

4、HGBL-NOS代表一类异质性的侵袭性成熟B细胞淋巴瘤，肿瘤细胞弥漫性生长，可呈母细胞样、介于DLBCL与BL之间的灰区形态或BL样，常有“星空”现象。免疫表型:瘤细胞表达广谱B细胞标记物，大多数病例表达CDl0、BCL6和BCl2，不恒定表达MUMl;因此，大部分病例为GCB免疫表型，少量病例为non—GCB免疫表型，Ki67表达常>40%，大约一半的病例双表达C—MYC和BCL2。遗传学改变上一些病例存在MYC变异，包括8%-58%有MYC易位、32%的病例有MYC扩增。少数病例存在MYC扩增和IGH::BCL2易位或MYC和BCL2共扩增。分别有10%-18%、12%-18%病例存在BCL2和BCL6易位。HGBL—NOS必须排除HGBL—MYC/BCL2和HGBL-11q，形态学又不符合DLBCL—NOS诊断要求，才诊断为该类型。此外，伴MYC重排的HGBL—NOS需要与BL鉴别，两者在形态学、免疫表型和MYC易位上有重叠，必要时可根据基因突变普加以鉴别，在BL中存在ID3、TCF3、SMARCA4和CCND3突变，而在HGBL—NOS中常缺乏上述基因突变。

5、DLBCL—NOS是最常见的淋巴瘤类型，诊断时需要排除特殊类型大B细胞淋巴瘤。瘤细胞以大细胞为主，可有中等大小细胞，常见形态为中心母细胞样、免疫母细胞样或间变形态，其余少见的形态可呈印戒细胞样、梭形或排列呈花环状、腺泡状等。免疫表型上瘤细胞表达广谱B细胞标记物，但偶尔可能缺乏一种或多种B细胞标记物。小部分病例异常表达CD5，少数病例异质性表达Cyclin D1，但无CCNDl基因易位。大部分病例Ki67高表达(>80%)，罕见病例可能相对低表达(约40%)。诊断DLBCL—NOS需要根据细胞起源进一步区分不同亚型。使用基因表达谱(GEP)进行分型是公认的金标准。然而，由于其检测设备不可普及、检测费用昂贵等因素在临床实践中应用受限。根据CDl0、BCL6和MUM1免疫组化表达来判断细胞起源的Hans分型方法已广泛用于实践诊断中。CDl0、BCL6和MUMl阳性阈值均为≥30%肿瘤细胞着色被定义为阳性。亚型判断标准:CDl0阳性、无论BCL6和MUM1阳性还是阴性或BCL6阳性、CDl0和MUMl阴性属于GCB亚型，其余均为non—GCB亚型。瘤细胞可不恒定表达C—MYC和BCL2，当瘤细胞C—MYC阳性≥40%，同时BCL2≥50%时，界定为双表达DLBCL，多见于non—GCB亚型，当C—MYC阳性阈值≥70%时更具有可重复性。

DLBCL—NOS是一类遗传学异常高度异质性的淋巴瘤。目前，整合其基因突变、易位及拷贝数改变等遗传学异常的分子分型，已用于临床研究中指导临床治疗及预测预后。但与病理诊断相关的分子事件主要涉及MYC、BCL2、BCL6、IRF4等基因易位情况。分别有8%-14%、20%-30%、30%的DLBCL—NOS存在MYC、BCL2和BCL6易位，其中当同时存在MYC和BCL2基因易位时，应诊断为DLBCL—MYC/BCL2(即双打击DLBCL)，若仅其中某一个基因易位或MYC和BCL6共易位，仍诊断为DLBCL—NOS。需强调的是，当存在MYC易位，肿瘤细胞呈GCB免疫表型，同时BCL2蛋白阴性或弱阳性时，不能误诊为BL，因为肿瘤细胞形态不符合BL的形态学要求，应诊断为DLBCL—NOS。当免疫表型CDl0、BCL6和MUMl同时阳性或CDl0阴性、BCL6和MUMl阳性、但伴有滤泡样结构形成时，应行IRF4重排检测，以鉴别伴IRF4重排的大B细胞淋巴瘤。

侵袭性B细胞淋巴瘤诊断思路与策略：如上所述，5种不同类型的侵袭性B细胞淋巴瘤在形态学、免疫表型和遗传学改变上均存在不同程度的交叉与重叠，需以形态学为基础，结合免疫表型及FISH检测基因易位等做最终诊断。该组淋巴瘤病理诊断可总结为四个步骤。(1)HE形态学判断:当形态学已初步判断为侵袭性B细胞淋巴瘤时，需进一步仔细辨别瘤细胞是呈BL样、DLBCL样、母细胞样还是介于DLBCL与BL之间的灰区形态，对HE形态学的准确把握是区分该组淋巴瘤具体类型的重要基础。(2)免疫组化标记及原位杂交检测:诊断该组淋巴瘤最基本的免疫组化标记物应包含CD20 CD79a、CD3、CD5、CD21、CDl0、BCL6、MUM1、BCL2、C—MYC、CyclinD1、TDT和Ki67，同时行原位杂交检测EBER辅助判断EBV状态。(3)FISH检测基因易位:以形态学为基础，结合免疫组化标记结果，合理选择需要检测的探针，包括MYC、BCL2、BCL6、11q23.3和11q24.3等。(4)必要时行NGS检测:遇到特殊病例，如免疫组化检测显示C—MYC蛋白阴性，但FISH检测提示MYC存在易位，可通过NGS检测基因突变情况，从而获得更多诊断依据。

侵袭性B细胞淋巴瘤因形态学、免疫表型及遗传学改变均存在交叉，给病理诊断带来一定的困难，较容易误诊，但不同类型其治疗方案不同，预后亦不同，因此要求做到精准诊断，使患者获益。

1、右侧腋窝包块图片

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