简介

甲状腺梭形细胞病变极为罕见，且可以是甲状腺原发病变、也可以是转移性病变。临床上，可以表现为反应性增生（如甲状腺细针穿刺后梭形细胞结节）、也可以表现为肿瘤性病变，后者如间变性癌、髓样癌、孤立性纤维性肿瘤、肉瘤等。

甲状腺中最常见的恶性肿瘤为甲状腺乳头状癌，这一病种中出现梭形细胞成分的情况极为罕见，且可能诊断困难。印度病理专家Khan等人在《J Cancer Res Ther》杂志报道了一例梭形细胞亚型甲状腺乳头状癌，并讨论了相关的鉴别诊断。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。

病例展示

患者为64岁女性，因甲状腺肿胀10年就诊，最近1个月内有迅速增大、嗓音改变表现。血液及甲状腺功能检查处于正常范围内。外院细针穿刺细胞学检查，报告为意义未明的非典型（atypia of undetermined significance，AUS，Besthesda分类III）。颈部超声检查见左侧甲状腺有一较大实性肿物；未见钙化或淋巴结受累。

根据上述资料，行左侧甲状腺切除。术后标本大体为10*7*6cm，外表不规则，分叶状。切面可见一较大的实性、灰白色、界清区域，约5.5*5.5*3.5cm。周边可见甲状腺组织，并伴数个0.5-1cm的囊肿，部分内有胶质。

组织学上表现为境界清楚的梭形细胞病变，部分区域有浸润、且有含胶质的甲状腺滤泡陷入。梭形细胞呈束状，并有不规则的嗜酸性、无细胞区域。瘤细胞有轻度多形性，细胞核拉长，核仁不明显，胞质稀少。个别梭形细胞有核内空泡/包涵体；偶见非典型核分裂。肿瘤间质内偶见钙化，并有此前细针穿刺活检所致的胆固醇裂隙。相邻甲状腺组织为含胶质的、大小不一的滤泡及滤泡湖、轻至中度非特异性炎症。

图1.（左上）标本大体可见界清的实性、灰白色病变，周边有甲状腺组织及部分囊腔。（右上）低倍镜下，梭形细胞增生，伴个别甲状腺滤泡；（下）高倍镜下，梭形细胞呈相互交织的束状，视野中央有陷入的、含胶质的甲状腺滤泡；梭形细胞有轻度多形性，并有非典型核分裂。

根据上述资料，考虑为甲状腺梭形细胞病变，因此加做免疫组化明确诊断，结果表明Tg阳性，CK局灶阳性，CK19弥漫阳性，而calcitonin、SMA、CD34阴性。因此最终病理诊断为梭形细胞亚型甲状腺乳头状癌，并伴淋巴结转移。建议患者去上级肿瘤中心进一步治疗。

图2.免疫组化结果：Tg阳性，CK19阳性，calcitonin阴性，CD34阴性。

手术一个月后，患者左侧颈部出现多处肿胀，大小1-3cm不等。选择其中之一细针穿刺，见细胞中等量，具体为梭形细胞呈束状、疏松黏附的簇状，并有散在的单个细胞。这些细胞的细胞核拉长，轮廓轻度不规则，染色质颗粒状，胞质稀少。个别细胞可见特征性的核内包涵体。

图3.（左）甲状腺切除术1月后的临床表现，颈部可见多处肿大；选择箭头处进行细针穿刺，（右）细胞学可见簇状梭形细胞，细胞核拉长，染色质颗粒状，细胞分界不清；个别细胞可见核内包涵体。

小结

如前所述，甲状腺梭形细胞病变极为罕见，具体可以是甲状腺来源、也可以是转移性病变；除了来源于甲状腺滤泡上皮外，还可能来源于C细胞、间质成分；具体需考虑的病种从反应性、到肿瘤性病变都要注意鉴别，如甲状腺的细针穿刺后梭形细胞结节、Riedel甲状腺炎、孤立性纤维性肿瘤、外周神经鞘瘤、透明样变梁状肿瘤、梭形上皮性肿瘤伴胸腺样分化、具有胸腺样分化的癌、滤泡树状突细胞肿瘤，还要考虑到梭形细胞亚型的甲状腺乳头状癌、髓样癌、间变性癌、鳞状细胞癌。相关形态学特征及鉴别诊断简单介绍如下：

甲状腺细针穿刺后梭形细胞结节：良性病变，一般发生于细针穿刺活检后数周至数月。大体无包膜，一般位于原有甲状腺结节的中央；形态学为胖梭形细胞呈交错束状，核仁不明显，细胞分界不清；间质伴薄壁血管，混有炎症细胞浸润，有粘液样变。

孤立性纤维性肿瘤：一般见于长期甲状腺肿的患者；大体为境界清楚的实性、质硬、白色至灰色病变；组织学为梭形、纤维母细胞样细胞呈无序增生，有时会侵及周围甲状腺实质，表现为分隔甲状腺滤泡的小束状或结节状；无坏死或血管侵犯。

外周神经鞘瘤：源于支配甲状腺或感觉神经的颈部神经丛内神经鞘施万细胞；一般表现为颈前区无触痛、可推动的肿物，恶性病例可导致呼吸困难、吞咽困难、发声困难。大体为灰褐色肿物，伴囊性变；组织学可见典型的Antoni A区和Antoni B区结构，有verocay小体；恶性病例的细胞为胖梭形至上皮样，围绕血管，且核分裂指数高、大量坏死、血管侵犯。

透明样变梁状肿瘤：滤泡上皮来源的包裹性肿瘤。大体为单发、实性、包裹性或界清，切面呈均质、分叶状，黄色，偶见钙化。组织学为梭形细胞呈巢状、梁状的增生，境界清楚，间质为玻璃样变的纤细纤维血管。偶见包膜侵犯，侵入相邻正常甲状腺及淋巴结。可见核沟、胞质内假包涵体、小核仁。也可能会有砂粒体。个别病例已有转移及包膜/血管侵犯的报道。

伴胸腺样分化的梭形上皮性肿瘤：一种罕见的甲状腺恶性肿瘤，特征为梭形上皮细胞与腺细胞混杂在一起构成双相型分叶状结构。大体为包裹性、部分包裹性、或浸润性结节；切面一般为质实、灰褐色，模糊分叶状，伴质脆、轮辐状表现。形态学细胞丰富，呈分叶状生长。分叶之间为不规则的纤细或较厚纤维分隔。肿瘤为上皮细胞和梭形细胞构成的双相型表现，但也有主要为梭形细胞或主要为腺上皮的单相亚型报道。一般并无非典型、核分裂、坏死。

伴胸腺样分化的癌：发生于有胸腺分化能力的甲状腺内残余或鳃囊的甲状腺癌。患者一般表现为无痛性、缓慢生长的甲状腺肿物并伴压迫症状，如声嘶、吞咽困难。大体上，切面为灰黄色，边界清晰。组织学瘤细胞大小不一，散在的纤维小梁分隔呈分叶状。肿瘤为鳞状及梭形细胞构成，偶见角化珠。肿瘤内及间质内可见单核炎症细胞浸润。

滤泡树状突细胞肿瘤：具有滤泡树状突细胞的罕见肿瘤，大体为境界清楚、灰褐色肿物；组织学为形态均一的卵圆形至梭形细胞，结构呈弥漫、束状、模糊轮辐状。局灶血管周围有显著的淋巴细胞套袖结构，且瘤细胞之间有淋巴细胞浸润。

梭形细胞亚型甲状腺髓样癌：发生于C细胞的甲状腺恶性肿瘤；大体无包膜但境界清楚，呈灰白色至褐色。形态学为多边形、圆形、至梭形细胞，呈巢状、片状、梁状，由致密的胶质性或玻璃样变物质分隔，并有淀粉样物沉积。常见血管侵犯及淋巴管侵犯，出血及坏死罕见。

甲状腺间变性癌：最常见的侵袭性甲状腺肿瘤，临床几乎均会致死。患者一般表现为质硬、固定的甲状腺肿物，且常伴压迫症状，如吞咽困难、呼吸困难。大体为较大肿物，切面呈鱼肉状，并可见出血、坏死区域。形态学为浸润性肿瘤，具体为比例不一的梭形细胞、巨细胞、上皮样细胞、鳞状细胞、破骨细胞样细胞构成。结构上呈束状、实性、席纹状。可见显著凝固性坏死、大量核分裂、广泛血管侵犯。 

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参考文献

[1]Khan S, Hassan MJ, Hameed S, Jetley S. Spindle cell variant of papillary thyroid carcinoma: A diagnostic challenge - A rare case report with brief review of literature. J Cancer Res Ther. Published online December 15, 2023.

doi:10.4103/jcrt.jcrt_66_23