前列腺肿瘤

第五版著作中，对于前列腺肿瘤的分类改变在前言部分有大概介绍，其实相比第四版来说“分类并无显著改变”。

前列腺腺泡腺癌的亚型中，目前包括印戒样腺癌、肉瘤样癌、多形性巨细胞腺癌、前列腺上皮内瘤变(prostatic intraepithelial neoplasia,PIN)样癌。还有些此前被视为亚型的生长方式提供了精美图片，且由于可类似良性病变，因此准确识别出来具有重要意义，具体包括：萎缩性，假增生性，微囊性，泡沫样腺性。此外还有一种表现叫做黏液样腺癌。

如本文前述，神经内分泌、间质性、黑色素性、转移性、遗传综合征相关的前列腺肿瘤目前都与其他器官类似肿瘤一样，单独列出了相关章节。但有两个例外：(1)前列腺特异性间质细胞来源的肿瘤，即恶性潜能未定的前列腺间质肿瘤和前列腺间质肉瘤；(2)治疗相关的神经内分泌癌。这些病种都是前列腺所特有的。治疗相关神经内分泌癌部分还简单涉及了非治疗相关的神经内分泌分化，具体包括免疫组化检出(需要强调的是，这种情况不足以作为预后或治疗的证据)、Paneth样细胞、小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌。后两种病变及混合性神经内分泌肿瘤在泌尿生殖道神经内分泌肿瘤章节有更详尽介绍。

筛状高级别前列腺上皮内瘤变不再被视为单独病种，而是被分为非典型筛状增生、非典型导管内增生、可疑导管内癌的非典型导管内增生。第四版著作中，“非典型导管内筛状增生”用于细胞有非典型、超出前列腺高级别上皮内瘤变诊断标准、但未达到导管内癌诊断标准的跨管腔(lumen-spanning)病变。第五版中，非典型筛状增生、非典型导管内增生、可疑导管内癌的非典型导管内增生的鉴别诊断放在前列腺高级别上皮内瘤变和导管内癌章节。从临床和分子的角度来说，非典型筛状增生、非典型导管内增生、可疑导管内癌的非典型导管内增生被视为与导管内癌有关、但尚不足以归为导管内癌的情况。第五版著作中不再提供非典型筛状增生、非典型导管内增生、可疑导管内癌的非典型导管内增生的临床处理建议，因为目前相关文献很少。有一项建议是临床进一步检查、以找出未能取材到的高风险前列腺癌。

前列腺导管内癌章节有了显著扩充。第五版著作中认为前列腺导管内癌可能有两种独特病种：第一种是罕见的纯粹原位癌而无浸润性癌；第二种占大多数，是Gleason 4分或5分的高级别癌定植于原有导管。前列腺导管内癌的诊断标准也有修订。疏松筛状模式中显著细胞核非典型的精确数据(即细胞核面积是正常的6倍或更多)已被增大、多形性细胞核取代。非疏松筛状模式中，“扩张”(expensile)取代了“致密”。因此其基本标准是“原有导管-腺泡系统中的扩张性上皮增生；跨管腔的实性、筛状、和/或粉刺状模式；疏松筛状或微乳头状模式、伴增大和多形的细胞核；残留基底细胞”。

前列腺病理中，当前一个重要争议是前列腺导管内癌是否应进行分级，这一点在这一版本著作中做了直接、全面的说明。首先，两个主要的泌尿生殖病理学会(即泌尿生殖病理学会【Genitourinary Pathology Society，GUPS】和国际泌尿病理学会【International Society of Urological Pathology，ISUP】)的相关建议是不同的：ISUP建议将前列腺导管内癌整合入Gleason评分，而GUPS则不赞同这一点。第五版分类中对这两种观点都进行了详细探讨，且关键的不同给出了详实的表格。第五版著作的作者写出了更多解决这一争议的明确证据，并提出：病理医师在日常报告和发表文献的时候，要具体说明是采用的哪一版本的Gleason分级建议。

基底细胞癌更名为腺样囊性(基底细胞)癌，因为其组织形态学特征类似涎腺的腺样囊性癌，且17-47%的病例具有相同的MYB::NFIB融合。

前列腺上皮内瘤变(prostatic intraepithelial neoplasia,PIN)样腺癌目前是腺泡腺癌的亚型之一，已从第四版所在的导管腺癌章节移出。PIN样腺癌的特点是平坦或簇状，无导管腺癌的乳头状及筛状结构。常见囊性变。细胞核可拉长、类似导管腺癌；或呈圆形，类似腺泡腺癌。其Gleason评分为3，而不是导管腺癌常见的4(高级别)。最近有分子研究表明PIN样腺癌中有独特的RAF/RAS通路活化突变，这也和腺泡腺癌、导管腺癌不同。

图9.PIN样腺癌。(A)腺体拥挤，衬覆簇状及平坦表现的假复层肿瘤上皮；(B)部分腺体呈囊性改变，这也是常见特点；(C)伴簇状结构的单个腺体，细胞核圆形，中央包绕神经，意味着这个腺体是浸润性的。

与其他章节一样，前列腺部分也有分子病理的相关介绍，这是根据过去几年来对相关信息的了解而做出的。这部分重点在于前列腺腺癌中包括同源重组修复(homologous recombination repair,HRR)和错配修复(mismatch repair,MMR)在内的DNA修复基因改变。侵袭性的原发及转移性前列腺癌中，高达20%的患者具有涉及HRR通路基因的遗传学改变，包括最常见的BRCA2、BRCA1、ATM基因；半数病例为种系性。MMR通路的致病性突变可见于约10%的去势抵抗前列腺癌，而原发前列腺癌中这一比例仅为不到3%。

检出上述改变可以指导相关治疗，比如用PARP抑制剂及免疫检查点抑制剂。重要的是，HRR突变更常见于导管腺癌、导管内癌、Gleason 5分的癌；MMR突变多见于导管腺癌和Gleason 5分的腺癌。目前的指南建议对于去势抵抗的患者在进行PARP抑制剂治疗之前进行种系及体细胞性HRR改变评估，对于进展期去势抵抗的患者在免疫治疗之前进行DNA错配修复评估。

还有项新进展则是对前列腺导管内癌和/或筛状结构患者进行DNA错频基因改变进行种系检测。第五版著作中，关于前列腺导管内癌章节强调了：尽管美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network,NCCH)和费城前列腺癌共识会议(Philadelphia Prostate Cancer Consensus Conference)正式建议进行BRCA2种系检测，但这仍是一个有争议的话题。此外，“相比原发腺泡腺癌来说，导管腺癌可能相对更多见有调节DNA修复的基因出现种系性或体细胞性致病改变……”。目前的NCCN前列腺癌指南(此处指2023年第一版)中，是对于具有前列腺导管内癌、浸润性筛状腺泡腺癌、导管腺癌的中等风险前列腺癌患者可以考虑进行种系突变检测，具体包括多种DNA修复基因，如BRCA1、BRCA2、ATM、PALB2、CHEK2、MLH1、MSH2、MSH6、PMS2。

第五版著作中还增加了很多有用的表格，如前列腺腺癌诊断及鉴别诊断中的免疫组化标记。此外相比第四版来说，也删掉了一些内容，如并未提供Gleason分级的图表。该版本还对人工智能情况下计算机辅助前列腺癌分级进行了介绍；人工智能还可用于粗针穿刺活检组织中检出前列腺癌、以及测量癌的范围。

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往期回顾：

第五版泌尿及男性生殖系统肿瘤WHO分类更新要点（一）-肾脏肿瘤新病种

第五版泌尿及男性生殖系统肿瘤WHO分类更新要点（二）-肾脏肿瘤形态学要点改变

第五版泌尿及男性生殖系统肿瘤WHO分类更新要点（三）-尿道肿瘤