[导读] 编译整理：强子
尿道肿瘤
第五版WHO分类中，尿道肿瘤章节的前言部分对重要更新做了总结。
伴内翻组织学形态的乳头状尿路上皮肿瘤命名方面有所更新。“内翻”是指肿瘤主要为（>80%）或完全为内翻形态。WHO指南中建议对主要为内翻性生长的尿路上皮癌做出报告，因为这种病变在膀胱镜中表现为光滑结节、而不是乳头状突起，且进展的几率可能更低一些。
该版本中仍保留了乳头状尿路上皮癌的二级分类方案。不过，早已知道乳头状尿路上皮癌中的分级常有异质性，可见于高达1/3的乳头状肿瘤。分级的变异可导致对尿路上皮癌分级出现显著的观察者间不一致，且较多病例被归为高级别。因此，作者提出：主要为低级别的肿瘤中，高级别成分≥5%则要归为高级别肿瘤。不过，即使只有少量高级别成分，也要报告为“低级别肿瘤，高级别成分不足5%”以利于收集数据来更好的预测这类肿瘤的生物学行为。
尿路上皮原位癌是第五版著作中唯一正式确认的平坦型肿瘤，组织学具有显著非典型，类似高级别乳头状尿路上皮肿瘤所见。尿路上皮原位癌可有不同的形态表现，具体如大细胞、小细胞、浆细胞样、Paget样、黏附性（clinging）。这些形态并无显著临床意义。罕见病例可表现为原位腺性分化。
免疫组化可以辅助尿路上皮原位癌的诊断，但不建议常规应用，因为没有哪一项标记具有良好的敏感性或特异性。CK20异常的全层着色，p53表达增强，CD44表达降低，都是尿路上皮原位癌的典型表现。其他标记物在原位癌和尿路上皮反应性非典型鉴别方面可能也有一定作用，如CK5/6、AMACR、Ki-67。
第四版中的一些特殊类型肿瘤在第五版已经删除了。虽然“尿路上皮异型增生”（urothelial dysplasia）还保留着，但不建议作为单独诊断。实际上是建议这个名词用于选择性的描述，因为其诊断一致性差，且并无客观标准。此外，其临床意义也并不明确。“恶性潜能未定的尿路上皮增生”也不再作为独特病种。这些病变存在分子异常，说明是非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌的早期病变、或肩部扩展。
第五版著作中，浸润性膀胱尿路上皮癌的分类也有些改变。具体详见表2。
表2.尿路上皮癌中的异源性分化及组织学亚型
备注：此表中临床生物学行为意义为无的部分，是指侵袭性行为的相关数据还不充分、或有争议。
第五版著作中也认可尿液细胞学在患者管理和随访中具有重要意义。建议按照巴黎方案（Paris system）进行报告，因为这一方案有理想的临床可干预的阈值，且诊断中的观察者间一致性较好。该方案重点关注高级别尿路上皮癌的检出，将低级别病变归于低级别尿路上皮肿瘤中，具体包括乳头状瘤、低度恶性潜能的乳头状尿路上皮肿瘤、低级别尿路上皮癌，因为细胞学中无法可靠区分出这些病种。
这一版著作也纳入了尿路上皮癌分子分类的国际共识。肌层浸润的膀胱癌遗传学谱系分为六种情况：管腔乳头状（24%），管腔非特异性（8%），管腔不稳定（15%），富于间质（15%），基底-鳞状（35%），神经内分泌样（3%）。这些结果是根据18篇已发表文献、1750例肌层浸润膀胱癌的转录数据进行综合荟萃分析做出的。具体来说，TP53突变常见于神经内分泌样、基底-鳞状、管腔不稳定型，且对预后有不利影响。与其他器官系统一样，免疫组化可以辅助用于膀胱尿路上皮癌的初步分子分类，但仍需大规模数据验证。管腔型（GATA-3、CK20、uroplakin II阳性）及基底型（CK5/6、CK14阳性）组大部分可以通过免疫表型而做出分子分类。
得到临床应用的分子标记也做了阐述，但大部分都未广泛用于实践。所有级别和所有分期的尿路上皮癌中最常见的改变是TERT启动子突变，可以用于尿液标本中检出尿路上皮癌，且可以区分恶性病变和类似的良性病变。管腔-乳头型尿路上皮癌中最常见的FGFR3改变有助于抗FGF药物的疗效评估。预测免疫检查点抑制剂疗效的检测则有PD-L1的表达、肿瘤突变负荷、微卫星不稳定/错配修复蛋白表达。
——未完待续——
往期回顾：
第五版泌尿及男性生殖系统肿瘤WHO分类更新要点（一）-肾脏肿瘤新病种
第五版泌尿及男性生殖系统肿瘤WHO分类更新要点（二）-肾脏肿瘤形态学要点改变
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