[导读] 编译整理：强子
简介
膀胱或尿道的透明细胞及腺上皮病变鉴别诊断范围宽泛，且可能包括了原发于膀胱和/或尿道的原发病变/肿瘤、以及相邻器官直接播散或远处部位转移而来的继发性病变。不同病种之间可能会有显著的形态学相似性，因此病理医师需了解所有可能以避免误诊误判。当然，准确诊断还有重要的治疗和预后指导意义。
密歇根大学医学院病理专家Abdulfatah在《Arch Pathol Lab Med》杂志发表综述，介绍了膀胱/尿道及前列腺中透明细胞和腺上皮病变的实用诊断策略，重点关注了不同诊断特征及辅助检查的重要意义及相关局限性。为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，我们将该文要点编译介绍如下。
需要考虑到的病种
尿路上皮癌伴透明细胞特征
文献中已有伴富于糖原、胞质透明特征的尿路上皮癌报道。这类癌一般是高级别，多呈片状（实性）生长，且常有经典型尿路上皮癌特征更为显著的区域（至少局灶如此）。免疫组化方面，伴透明细胞特征的尿路上皮癌阳性表达CK7、CK20、高分子量CK及尿路上皮标记物（p63和GATA-3），不表达PAX-8。具体可参阅表1。
图1.尿路上皮癌伴透明细胞特征。该类肿瘤结构上呈实性片状及巢状（左上），细胞胞质丰富、透明（右上）；免疫组化表达GATA-3（左下），不表达PAX-8（右下）。
尿路上皮癌伴腺上皮特征
约10%的尿路上皮癌会有局灶的腺性分化。腺性分化一般表现为经典型尿路上皮癌中出现小管、或腺样裂隙。要做出这一诊断，需要有表面/非浸润性、或浸润性的经典型尿路上皮癌成分。经典型尿路上皮癌中出现腺性分化的预后意义还不清楚，但有研究表明这意味着预后不良。免疫组化方面，该肿瘤阳性表达尿路上皮标记（p63、GATA-3），不表达PAX-8，具体可参阅表1。
图2.尿路上皮癌伴腺样特征。（上）HE切片中，在腺体结构和小管结构周边可见经典型尿路上皮癌区域。免疫组化方面，这类肿瘤表达尿路上皮标记，如GATA-3（左下），但不表达PAX-8（右下）。
表1.下尿道透明细胞病变及腺上皮病变的免疫组化特征
病种详解
原发腺癌
与伴腺性特征的尿路上皮癌不同，膀胱原发的腺癌是指仅有腺性分化、无同时存在或此前存在非浸润性或浸润性经典型尿路上皮癌的原发肿瘤。此外，诊断这一病种的关键是排除继发性腺癌累及膀胱，既可以是转移性（胃癌、卵巢癌等）、也可以是直接侵犯（结直肠癌、前列腺癌、子宫内膜癌等）。需要注意的是，结直肠腺癌侵及膀胱的时候，可以定植于（colonize）尿路上皮，类似原位病变。
该肿瘤罕见，约占所有膀胱恶性肿瘤的2%。有些病例可能是源于广泛肠上皮化生（腺性膀胱炎）、或绒毛状腺瘤、或外翻（弥漫性肠上皮化生）的进展。相比尿路上皮癌来说，膀胱腺癌患者预后更差，这是因为该病变一般分期更晚。形态学方面，下尿道的原发腺癌为不同组织学亚型构成的谱系性病变，具体包括肠型、黏液样、印戒细胞、非特殊类型腺癌。
这类病变一般程度不等的表达CK7，弥漫阳性表达CK20、CDX2、β-catenin（细胞核）。与其他腺性肿瘤鉴别诊断的时候，这一免疫表型并无特异性，因此需要结合临床和影像学特征来做出判定。该组肿瘤也不表达尿路上皮标记（p63、GATA-3、血栓调节蛋白）和PAX-8。
图3.完全由腺性分化成分构成的单纯性腺癌，包括了一组形态学谱系，具体如非特殊类型腺癌（左上）、黏液腺癌（右上）、肠型腺癌（左下）；免疫组化方面，表达CK20（右下）。
——未完待续——
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参考文献
[1]Abdulfatah E, Kunju LP. Diagnostic Approach to and Differential Diagnosis of Clear Cell and Glandular Lesions of the Lower Urinary Tract. Arch Pathol Lab Med. Published online January 20, 2024.
doi:10.5858/arpa.2023-0059-RA
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